OTC類似薬の一部保険外療養とは？処方箋と費用計算の変更点を解説

令和8年9月9日の中央社会保険医療協議会（中医協）総会（第656回）で、厚生労働大臣が「一部保険外療養の創設に伴う療養担当規則等の所要の見直し」を諮問しました。この一部保険外療養は令和9年3月の施行が想定されており、医療機関と保険薬局は処方や会計の実務を見直す必要があります。本号では、諮問された措置の内容と患者負担の計算方法を解説します。

諮問の内容は、OTC類似薬の一部保険外療養を療養担当規則（療担規則）と告示に組み込むための4つの措置です。一部保険外療養とは、OTC医薬品との代替性が特に高い77成分の医療用医薬品について、薬剤費の4分の1を保険給付の対象外とする仕組みです。処方箋には新たに「一部保険外療養」欄が設けられ、別途の負担の対象かどうかを「○」か「ー」で記載します。院内掲示とウェブサイト掲示の義務は、一律の内容と費用で実施されるため課されません。費用は、薬剤費の4分の1を「別途の負担」として患者が支払い、残りを通常の保険給付と同じように計算します。

※本稿は、諮問時点（令和8年9月9日）の中医協資料に基づいています。本稿で紹介する措置は、いずれも諮問された時点の案です。

一部保険外療養とは：OTC類似薬77成分の薬剤費1/4が別途の負担に

一部保険外療養は、令和8年に成立した健康保険法等の一部を改正する法律（令和8年法律第31号）で創設された新しい療養の区分です。この区分は、療養の費用のうち一部を保険給付の対象としない点に特徴があります。

創設の目的は、患者間の公平性の確保と保険料負担の抑制です。 医療用医薬品の給付を受ける患者と、OTC医薬品で対応している患者との公平性を確保することが1つ目の目的です。現役世代を中心とする保険料負担の上昇を抑えることが2つ目の目的です。

対象となる医薬品は、77成分（1,042品目）です（令和8年8月1日時点）。 これらの成分は、OTC医薬品と成分・投与経路が同一で、一日最大用量が異ならない医療用医薬品から機械的に選ばれています。主な対応症状は、鼻炎、胃痛・胸やけ、便秘、解熱・痛み止め、風邪症状全般、腰痛・肩こり、みずむし、口内炎、皮膚のかゆみ・乾燥肌などです。具体的には、ロキソプロフェンナトリウム水和物、フェキソフェナジン塩酸塩、ヘパリン類似物質、酸化マグネシウムなどが含まれます。なお、令和7年12月25日の医療保険部会公表時の一覧から、ポリエンホスファチジルコリンが削除され、ラメルテオンが追加されています。

別途の負担の額は、対象薬剤の薬剤費の4分の1です。 技術料（診察料や調剤技術料など）は、この別途の負担の対象になりません。

今回の諮問は、この制度を療担規則と告示に反映させるためのものです。 諮問の根拠は、健康保険法第82条第1項などと、改正法の附則第3条第1項です。諮問された措置は、①処方箋様式の改正、②院内掲示義務の扱い、③一部保険外療養の内容の告示、④保険外併用療養費の支給額の告示の4つです。以下では、処方箋、院内掲示、費用計算の順に解説します。

処方箋：「一部保険外療養」欄に「○」か「ー」を記載

処方箋様式は療担規則で定められており、今回の改正で「一部保険外療養」欄が追加されます。この欄により、対象医薬品が別途の負担の対象かどうかが処方箋上で明確になります。

新しい欄は、処方欄の左側、「患者希望」欄の右隣に設けられます。 令和9年3月以降に対象医薬品を処方する場合、医師はこの欄に記号を記載します。

記載する記号は、別途の負担の対象なら「○」、対象外なら「ー」です。 どのような患者が別途の負担の対象外となるかは、今後、別の告示や通知で定められます。

長期収載品でもあるOTC類似薬は、2つの制度の関係に注意が必要です。 長期収載品とは、後発医薬品がある先発医薬品のことです。長期収載品には、すでに「選定療養」として特別の料金を求める仕組みがあります。資料が示す記載パターンは次の3つです。

* パターン1：「一部保険外療養」欄に「○」

* 意味：OTC類似薬の別途の負担の対象

* 補足：長期収載品の選定療養は対象外

* パターン2：「患者希望」欄に「×」、「一部保険外療養」欄に「ー」

* 意味：長期収載品の選定療養の特別の料金の対象

* 補足：患者の希望で先発医薬品を処方した場合

* パターン3：「変更不可（医療上必要）」欄に「×」、「一部保険外療養」欄に「ー」

* 意味：長期収載品の選定療養の特別の料金の対象外

* 補足：医療上の必要から先発医薬品を処方した場合

つまり、「○」を付けた場合、長期収載品の選定療養は重ねて適用されません。

現行の処方箋様式は、当面の間、使い続けることができます。 資料では、変更前の様式の使用を認める経過措置を設けるとしています。

院内掲示：選定療養と異なり掲示義務は課さない

保険医療機関と保険薬局は、評価療養、患者申出療養、選定療養を実施する場合、その内容と費用を院内とウェブサイトに掲示しなければなりません。一部保険外療養も保険外併用療養費の対象ですが、この掲示義務は課されません。

掲示義務を課さない理由は、内容と費用が全国一律だからです。 選定療養などでは、各医療機関が内容と費用を決めるのが原則です。そのため、患者が事前に確認できるよう掲示が求められています。一方、一部保険外療養は、全ての保険医療機関と保険薬局で同じ内容・同じ費用として行われます。

この扱いは、3つの規則・基準に共通します。 対象となるのは、保険医療機関及び保険医療養担当規則、保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則、高齢者医療確保法に基づく療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準です。

費用計算：薬剤費の1/4を別途の負担として計算

一部保険外療養の費用は、告示で定める2つの内容に基づいて計算します。1つ目は、一部保険外療養の具体的な内容です。2つ目は、保険外併用療養費の支給額です。

一部保険外療養の内容は、告示第495号に位置付けられます。 具体的には、「要指導医薬品又は一般用医薬品との代替性が特に高い医療用医薬品の処方又は調剤」が追加されます。告示第495号は、評価療養、患者申出療養、選定療養を定めている告示です。

保険外併用療養費の支給額は、告示第496号で定められます。 支給対象は、OTC類似薬の薬剤費から4分の1（別途の負担）を除いた額です。

計算の流れを、薬価16.50円の内服薬を1日2錠、30日分処方した例で示します。 まず、薬価16.50円を、4分の1の価格（4.13円）と、保険外併用療養費の算出に用いる4分の3の価格（12.38円）に分けます。どちらの価格も、資料では小数第3位を四捨五入した値で示されています（16.50円 × 1/4 ＝ 4.125円、16.50円 × 3/4 ＝ 12.375円）。

* A 別途の負担：250円

* 4.13円 × 1回1錠 × 1日2回 × 30日 ＝ 247.8円 → 250円

* B 保険対象となる費用：600円

* 12.38円 × 2錠 ＝ 24.76円 → 2点

* 2点 × 30日 ＝ 60点 × 10円 ＝ 600円

* C 患者自己負担（3割の場合）：180円

* 600円 × 0.30 ＝ 180円

* D 保険外併用療養費：420円

* 600円 × （1 − 0.30） ＝ 420円

* E 患者負担の総額：430円

* A ＋ C ＝ 250円 ＋ 180円 ＝ 430円

別途の負担は「4分の1の価格 × 投薬全量」で計算し、1の位を四捨五入します。 例では247.8円を四捨五入し、250円となります。

保険対象となる費用は、4分の3の価格を従来どおり点数に換算して計算します。 所定単位（1剤1日分）の額を点数に換算し、日数を掛けます。なお、この計算例は対象医薬品に係る費用だけを示したものです。実際の患者負担には、診察料や調剤技術料などの負担も加わります。

長期収載品の選定療養も、令和9年3月から投薬全量で計算する方式に変わります。 特別の料金は「先発薬と後発薬の差額の2分の1 × 投薬全量」で計算するようになります。現行では、特別の料金も点数に換算して計算しています。

今後の論点：配慮対象と消費税は引き続き検討

今回の諮問は、療担規則と告示の骨格を定めるものです。実務に必要な細部の多くは、今後、別の告示や通知で定められます。

別途の負担の対象外となる患者の範囲は、今後決まります。 資料では、配慮が必要な方として、こども、がん患者や難病患者など配慮が必要な慢性疾患を抱える方、低所得者、入院患者、医師が長期使用等を医療上必要と考える方が挙げられています。

別途の負担にかかる消費税の扱いは、政府内で検討中です。 選定療養の特別の料金には消費税がかかっていますが、一部保険外療養の扱いはまだ決まっていません。

計算方法や対象医薬品の考え方も、今後の告示・通知で示されます。 これらには、中医協や医療保険部会での議論が反映される予定です。

まとめ：令和9年3月に向けて処方箋と会計の準備を

第656回中医協総会では、OTC類似薬の一部保険外療養を療担規則と告示に組み込む4つの措置が諮問されました。一部保険外療養は、77成分の医療用医薬品について薬剤費の4分の1を別途の負担とする仕組みです。処方箋には「一部保険外療養」欄が追加され、対象なら「○」、対象外なら「ー」を記載します。院内掲示とウェブサイト掲示の義務は、内容と費用が全国一律のため課されません。費用は、別途の負担と残りの保険対象部分に分けて計算します。

医療機関と薬局は、令和9年3月の施行に向けて、レセプトコンピュータの対応、処方箋の記載ルール、患者への説明方法を確認しておきましょう。配慮対象の範囲や消費税の扱いなど、今後示される告示・通知にも引き続き注目が必要です。

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サマリー

令和9年3月から、OTC医薬品と成分が近い77成分の医療用医薬品で、薬価の4分の1が保険外となる仕組みが始まる予定です。対象にはロキソプロフェンやヘパリン類似物質などが含まれ、処方箋には対象かどうかを示す欄が新設されます。制度の目的は、市販薬を自費で購入する人との公平性確保と、現役世代の保険料負担の抑制です。子ども、がん・難病患者、低所得者などへの配慮や、別途負担への消費税の扱いは検討中とされています。

OTC類似薬77成分の保険外負担

あのちょっと肌が乾燥したからいつもの保湿剤を病院

でもらおうってあなたがそう思って薬局に行ったらですね

お会計が急に跳ね上がっていたなんてことになったら

相当驚きますよね

いやそれを本当に

びっくりすると思いますよ

ですよね実は令和9年3月から

日本の医療制度でまさにそういう事態を

引き起こすルール変更が始まるんです

いよいよ始まりますね

なので今回は医療行政の専門基準をベースに

深掘りしていきますなぜ私たちが

突然その薬代の利便性チャージみたいなものを

払うことになるのかその仕組みと背景をですね

一緒に探っていきましょう

このルール変更は

皆さんの生活とかお財布に直結するすごく大きな

トピックですね

本当にそうですよ

市販薬と同じ成分の薬を処方してもらうと高くなるって

これ要するにわざわざ病院で同じ薬をもらうための

追加料金っていう理解であってます

かまさにそういう捉え方ができますね。

対象になるのは痛み止めのロキソプロフェンとか。

よく聞くやつですね。あとは乾燥肌によく出される

ヘパリン類似物質とかですね。

こういったドラッグストアで買える市販薬とほぼ同じ

77成分なんですね。

77もあるんですね。

そうなんですよ。

これまでみたいに薬の全額が

保険のベースになるんじゃなくて、薬価の4分の1が

保険的要害として切り離されるんです。

4分の1が切り離される。

そこは100%を全額自己負担になるという仕組みが

導入されます。つまり

日本の医療のとりあえず病院に行けば安く

済むという大前提が崩れるってことじゃないですか。

確かにそう感じますよね。

どうして急にそんな厳しいルールになるんですか。

目的は大きく2つありまして、1つは

ドラッグストアで全額自費で薬を買っている人との

不公平感をなくすことですね。

なるほど。市販で買うと結構高いですもんね。

ねえもう一つは現役世代の医療保険料の負担上昇を抑える

処方箋の新しい記載と会計計算

ことです

保険料の問題ですか

そうなんですこれは

単なるルールの変更っていうよりは利便性には対価が

伴うっていう日本の医療制度の根本的な哲学のシフトと

言えますね

いやーなるほど

でもちょっと待ってくださいよ

何でしょう薬の4分の1が

全額自己負担で残りが保険適用になるんですよねはい、

そういうことです。ってことは、薬局の窓口で薬剤師さんが

毎回ものすごく複雑な計算を強いられて、現場が

パニックになったりしませんか?

そうならないように処方箋のフォーマット自体が

変わるんですよ。フォーマットが変わるんですか?

新しく一部保険外療養っていうチェック欄ができまして、

お医者さんが対象の薬なら丸、

違うなら横線を引くっていうルールになるんです。

じゃあトップの25%分をスパーンと切り取って私たちが

全額自費で払って残りの75%に対していつもの

3割負担とかの保険計算が

かかるっていうそういう二段構えの計算になるわけですね

まさにその通りです

そしてリスナーの皆さんが

一番気をつけないといけないのがですね

何でしょう

これが全国一律のルールだという点なんです

全国一律つまり病院側にはこういう負担が増えますよ

っていうポスターを院内に掲示する義務がないんですよ

じゃあ待合室で気づくチャンスすらないってことですか

そうなんですそれこの制度を知らないまま薬局に行って

請求書を見て初めてタカってなる人が

続出するじゃないですか

だからこそ事前にこの仕組みを知っておくことが

身を守る術になりますね

対象外の配慮措置と今後の論点

ただこれってちょっと理不尽に感じる人もいます

よねと言いますとちょっとした風邪で痛み止めを

もらうならともかく慢性の皮膚炎とかで1年中どうしても

その保湿剤が必要な患者さんまで一律で

ペナルティーみたいに負担が

増えるのってなんか厳しすぎませんか

そこは非常に重要な議論の的になっているんですよ

やっぱりそうですよね

だからこそ子どもとかがんや難病の患者さん

あとは低所得者の方についてはですね

このルールの対象外とする配慮措置が

現在詰められているところなんですああ、

それを聞いて少し安心しました。

本当に必要な人が薬をもらえなくなるのは本末転倒

ですからね。

ただですね、まだ決まっていないこともあるんですよ。

え?何ですか?

例えば、私たちが全額負担する4分の1の部分に消費税が

かかるのかどうか。ああ、消費税?

ええ、ここが政府内

でも未だに検討中でして、結論が出ていないんです。

なるほど。なるほど。

まだ流動的な部分はあるにせよ、令和9年3月に向けて、

私たちがこの一部保険外療養っていう仕組みを知っておく

意味はすごく大きいです。

本当にそうですね。

少なくとも薬局でいきなりお財布の中身を心配して

パニックになることは防げますからね。ええ。

個人の負担だけじゃなくて、

医療の公平性と制度をどう持続させていくかっていう。

大きな視点にも気づかせてくれる

ルール変更だと思います。

そうですね。

そして最後にあなたにもぜひ考えてみてほしいんです。

もし今後この一部自己負担になる処方薬のリストが

どんどん拡大していったとしたら、私たちのちょっと不調

だからとりあえず病院で見てもらおうっていう行動様式は

根本的にどう変わっていくんでしょうか。

深いテーマですね。次に何気なく病院の待合室に座った時、

ぜひこの問いを思い出してみてください。