医療質問への回答
内科医たけおの心身健康ラジオ。皆さんおはようございます。
たけお内科クリニックからだと心の診療所、院長内科医たけおと申します。
この放送では、医療にまつわる皆さんからのご質問やリクエストにお答えしております。
医療ニュースの解説などもしています。
質問・リクエストは、質問箱のGoogleフォームからぜひお寄せください。
あなたのご質問をお待ちしております。
ということで、今日は、今日もかな、質問回答、質問リクエスト回答やっていこうと思うんですけれども、
今日いただいているのはですね、実は先々月に神奈川医療学会の関西支部学術大会がありまして、
そこに参加されたスイートポテルさんからのご質問にお答えしていきたいと思います。
はい、えーと、腎不全のカマキアについて、
ご家族がいない場合、かつご本人が意思決定できる判断能力がない場合、
かっこHD血液透析ですね、PD腹膜透析、人植をCKM保存的腎臓療法を含めて、
竹内先生はどのように選択されていますか、教えてください、という非常にハイレベルなご質問をいただきましたので、
これを回答していきたいと思います。
意思決定能力の評価
ただしですね、えーと、結論ですね、私ね、こういうケースは今まで経験したことはないんですよね。
ないんですけれども、これから増えていくだろうというふうに思いますし、
非常にね、腎不全カマキアを考える上で、本質的というか非常に重要な領域かなというふうに思いますので、
このご質問をいただいて改めてちょっと自分なりにも考えましたので、
それを回答させていただきたいと思います。
で、えー、まず初めにですね、この意思決定能力ですね、
ここをどういうふうに判断するかというところで、
これ、人造学会でね、統制学会が出しているフローチャートの中にもですね、
一番初めにこのご本人さんの意思決定能力がある、ないっていうところでフローが分かれていくのがあるんですけれども、
ここの評価をね、まずちゃんとやるっていうことが大事なんですね。
で、一見ですね、この今日タイトルに書きましたけれども、認知機能低下がある、いわゆる認知症的な方でもですね、
ちゃんと意思決定能力できるタイミングとかですね、
あるいは意思決定が言語的にできない方でも、非言語的にコミュニケーションできる、
例えば、統席をやろうとしたら非常に顔をしかめるとかですね、
そういうノンバーバルなコミュニケーションでその方の意思を推定できる場合もあったりするので、
それができないかっていうのを考えるっていうことが非常に重要かなというふうに思います。
で、あとは、この意思決定能力評価のところはですね、
私いつもね、講演とかでも言ってるんですけれども、このパキッとね、あるなしとかっていうふうに分かれるわけではないんですね。
例えばですけれども、認知機能低下、認知症がある方でもですね、
例えば入院されて専門を併発しているとかっていうことになるとですね、
より一層意思決定がしにくくなる、意思決定できる判断能力がないっていうことになりがちですけれども、
ただ専門がある程度クリアになってさえすれば、ある程度ご本人さんとのコミュニケーションが取れたりとかですね、
こちらの意図が伝わるとかっていうこともしばしばあるので、
このタイミングを見るとかですね、あとは何回か繰り返し確認するとかですね、
あとは人を変えるとかですね、こういうことで何とかご本人さんの意思決定がうまいこと表出できるような形にできないかっていうのを模索するっていうのがまず第一段階かなというふうに思います。
その上でやっぱりそれでも難しいという場合には、当然本人さんの推定意思っていうですね、
ご本人さんが元気なときにどう思うかっていうのを考えるっていうことなんですけれども、
これに関しては当然ですね、今回のご質問にあったようにご家族さんが第一、代理学者、これいろんな言い方あるんですけれども、
要はご本人さんの推定意思を述べることができる人っていうことで家族が第一になるんですけれども、
ただこれ最新のですね、医療ケアの決定プロセスについてのガイドラインの中にも述べられてますけれども、
ご家族さんがいない方っていうのも今後増えていきますし、実はご家族等というふうに書いてあるんですね。
だから必ずしも家族に限らなくてもいいっていう、
例えば、何でもいいですけど、集合住宅に住んでいる方だったらですね、領土内の方とかですね、ご近所さんとか、
あとは民生員の方とかですね、少なくともご本人さんの元気なときを知っている方が、
その方の、そういうときはこの人だったらこう言うよねみたいなのが推定できるのであれば、
そういう方の意向、本人さんがどういうふうな判断をするかなみたいなのを確認するっていうのも一つの方法かなというふうに思います。
はい、というのが二つ目ですかね。で、その上でですね、その上ででもそれでもね、やっぱり分からないっていう場合には、
やっぱり医療従事者の中の合議で決めていくっていうことになるかなというふうに思うんですけれども、
これもですね、いつもお話しますけれども、この緩和の領域ってですね、別に医師だけで物事は進んでいくっていうわけではなくて、
やっぱり多職種ですね、いろんな職種がいろんな観点から意見を言うっていうことが非常に重要で、
この場合だったら当然医師は関わりますけれども、看護師さんとか、あと公認心理師さん、薬剤師さんとかですね、ソーシャルワーカーさんとかですね、
あとリハビリが入っている方とかだったらリハビリの方がね、結構良い情報を持っていることとかもあったりしますし、
あと薬剤師さんとかですね、そういう感じで、あと、入院しているかどうかにもよりますけれども、
入院外来でも管理医師さんが関わっていたりとかする方の場合には管理医師さんが関わったりとかっていう形で、
いろんな職種がその専門的な知見とか、あるいは当然人によって言っていることを言っていないこと、いろいろあるので、
やっぱり医師には本に伝えられていないこともあったりするんですよね。だから他のメディカルスタッフの医療従事者の方の本人さんがこう言ってましたよみたいな情報を統合して、
腎代替療法の選択肢
本人さんに何が一番メリットになるかっていうのを考えるっていう、そんな感じになるかなというふうに思います。
その上で、ここにも書いていただいてますけれども、そもそも腎代替療法は、施設血液透析ですね、
いわゆる透析クリニックに通って週に3回、だいたい4時間とか、それより長い場合も短い場合もありますけれども、そういうことを想定されますけれども、
特に腹膜透析に関しては結構有力な腎代替療法の一つになりますので、ちょっと意思決定能力がない方に関して腹膜透析をできるかどうか問題ありますけれども、
その辺をちゃんと情報提供するということと、情報提供して医療者も含めて検討するということと、
こういったときにはCKMですね、保存的腎臓療法、コンサーバティブキリニーマネジメントということで、腎代替療法を行わないという選択肢も一つ有力になってくるかなというふうに思います。
はい、という感じでしょうか。いずれにしても、こういう方は今後多分増えてくるかなというふうに思いますし、
腎不全の緩和ケアの領域では非常に重要な領域の一つ、この意思決定支援ということなので、ご質問いただいたので回答させていただきました。
ちなみにですね、腎不全緩和ケアの講演依頼とかですね、ワークショップの依頼が非常に増えてきておりまして、
今月末ですね、腎不全緩和会でも教育講演させていただくんですけれども、その中で今ちょっとスライドを作成中ではあるんですけれども、
やっぱりこの意思決定支援、あとは症状緩和ですね、特に薬物療法、オピオイドを中心とした薬物療法による症状緩和、
あとはエンドオブライフケアですね、本当に週末期のケア、あとご家族へのケアですね、
そのあたり、あと最後フロア児とかですね、結構ね、この腎不全の緩和ケアでもいろんな重要なテーマがあってですね、
そのうちの一つが今回リクエストをいただいたこの意思決定の部分かなというふうに思いますので、
お話しさせていただきました。何かの参考になれば幸いです。では最後、しんしんじゃんけんいきたいと思います。
いきますよー、しんしんじゃんけん、じゃんけん、ちょき!
ということで、今日も幸せな一日でありますように、お会いではないかねるだけでした。きょうみしんしん。
