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内科医たけの心身健康ラジオ、皆さんおはようございます。
卓強内科クリニックからだと心の診療所、院長内科医たけおと申します。
この放送では、医療にまつわる皆さんからのご質問やリクエストにお答えしております。
医療ニュースの解説などもしています。
質問・リクエストは、質問箱のGoogleフォームからぜひお寄せください。
あなたのご質問をお待ちしております。
ということで、ただ今週はですね、質問・リクエストをほったらかしにして、
腎臓ウィークということで、腎臓に関連する話題を、
今日で4日目ですかね、お送りしております。
昨日に引き続きまして、今週の月曜日に発表されました、
緩和ケアのニーズとアセスメント
この腎不全患者のための緩和ケアガイダンスの読み解き、後編を今日はやっていきたいと思います。
昨日は第1章、第2章をやりましたんで、
今日取り上げるのが第3章、腎不全患者における緩和ケアの実践、29ページからと、
第4章ですね、腎不全患者における医療提供体制の構築っていう、
ここの2つを取り上げていきたいと思います。
昨日もですね、かなり強引に10分に収めたんですけど、
今日の方がボリューミーかつ内容がかなり細かいということで、
ちょっと頑張ってついてきていただけたなというふうに思います。
ではまず29ページからいきますね。
これね、結構大事で、
緩和ケアのニーズとアセスメントっていうところですね。
このアセスメントの前に必要な準備っていうことで、
まずコミュニケーションっていうのを入れてあります。
これね、非常に重要で、
これはじめは当初こういう項目はなかったんですけれども、
やっぱりコミュニケーション、そしてその次のアセスメント、
この辺非常に重要だなということで、かなり詳しく書いてあります。
ちょっと今日は詳しくお話はできないですけれども、
どういうふうなコミュニケーションをしたらいいか、
別にこれ、人不全緩和ケアに限った話ではないんですけどね。
いうのが表の1、2ということで書いてありますし、
あとはどういうふうにアセスメントするかっていう、
この辺も緩和に携わっている医療者の方はよくご存知だと思うんですけれども、
例えば生活のしやすさに関する質問票とかですね、
その辺はたぶんね、腎臓関連の方は見たことないと思うんですよね。
その辺とか、あとiPOSですね。
この患者報告型アウトカーのPROっていうのがあるんですけれども、
それの日本語版ということで紹介されていたりします。
そうですね、ちょっとこの辺アセスメントは何種類かあって、
エレモントのやつも、エレモントンのやつも書いてありますけど、
ちょっとこの辺省略させていただいて、
それ以上にですね、重要なのはこの予語予測ですね。
で、腎不全患者の予語予測っていうのも、いろいろ研究はあるんですけれども、
ただ結論的には難しいんですね。
特に腎代替療法をやるかどうかっていう選択によっても、
当然むちゃくちゃ変わってきますんで、
その辺で変わってきて難しいんですけれども、
一応一般的な項目としていろいろ書いてありますので、
例えばサプライズクエスチョンですね。
緩和ケアにおける症状管理
この患者さんが1年以内に亡くなったら驚くかと医療従事者が自問自答して、
いいえ、驚かないと判断される場合には、
予語が1年以内の相対リスクが高いということが言われていたりしますよね。
ここからがですね、本題というか、
身体症状のカブマのところに行くんですけれども、
昨日ですね、ライブの時にもご質問いただいて、
その腎不全の時にどんな症状が出てきますかということで、
基本的にはもう本当に末期になるまで症状が出ないよというふうに
回答させていただいたんですけれども、
出るとしたらですね、
今日取り上げるようなこういった症状が出てきますみたいな、そんな感じです。
ただですね、これ、
どれがどういう順番に出てくるかってかなり個人差があるのと、
あとは本当にね、症状が出てくる時にかなり急激に出てくることもあるので、
その辺注意が必要ですし、
やっぱり各々にちゃんとした緩和ケアが提供されるべきと個人的に思っております。
まず一つ目が痛みですね。
この順番もですね、いろいろ議論があったんですけれども、
やっぱり痛みは緩和ケアにとっては非常に重要な症状の一つですので、
痛みからということで、
あと、そうそうそう、
このステップがですね、ステップ1、2、3とかですね、
ものにあったら4とか5まであるものもあるんですけれども、
段階を踏んでですね、記載していこうということになっております。
これですね、緩和ケアの研修会でもステップ1、2、3みたいなの聞き換えたことあると思うんですけれども、
そんな感じで、いきなり強い治療をするというわけではなくて、
まずこの辺は抑えておくべきだよね、みたいなことを記載してあって、
もちろん昨日お話しした基本的緩和ケアで全て提供できるというわけではないというか、
それもちろんできるように越したことはないんですけれども、
できない場合には専門的緩和ケアに、
例えばステップ2とかステップ3の段階からつなぐということも必要だというふうに思っております。
あとは、ステップに関わらず考えることということが、
ほとんど全ての症状に関して書いてあってですね、
例えば腎・大腿両方をやるべきかどうか、やっぱり腎・大腿両方をやることで緩和される症状というのも
多くありますので、それとか、あとは先ほど言ったようなこのアセスメントですね、
やっぱり原因をちゃんと調べるというのは非常に重要で、
例えば痛みに関して言えば、痛みの原因となり得る改善可能な要因を評価し対処するというふうに書いてあります。
ちょっと詳細は省きますけれども、痛みに関しては、
当然、心外症性頭痛というのと、神経障害性頭痛というのに大きく分けていって、
各々に対応する方法が違うよという、この辺は緩和の医療者にとってはごくごく当たり前なんですけれども、
まだまだ腎不全の治療をメインにされている方に関しては、この辺から最低限していただきたいなというところと、
あとはやっぱりオピオイドの使い方ですね。
特にステップ2、3に関してはオピオイドがいろいろ出てきますけれども、
そのオピオイドをやっぱり使ったことはない、腎不全同席医療の医療者もかなり多いと思うんですね。
なので、かなり詳しくですね、このオピオイドをどういうふうに使っていくかみたいなことを、
これ、何かエビデンスがあるわけではないんですけれども、
いろんな、特に緩和の専門家の先生がこれぐらいだろうというところのエキスパートコンセンサスみたいな感じで書いたっていう、
そんな感じになっておりますね。
全然このペースじゃ終わらないですね。
次が倦怠感ですね。
医療提供体制の重要性
倦怠感はですね、逆に薬物療法は難しいんで、ステップ1、2ぐらいまでしかないんですけれども、
そのやっぱり原因検索ですね、ステップ1のところで原因検索のところをいろいろ書いてありますけれども、
こういうのがないかどうかっていうのをちゃんと検索しつつ、
あとは非薬物療法とかケアとかですね、この辺も非常に大事になってきますよね。
あと睡眠障害。
睡眠障害は特に腎不全患者さんで多いのは有名ですけれども、
レストレスレックス症候群ですね、ムズムザーシとかですね、
この辺はちゃんと見極めていかないと対応法が全然違うっていう、
あと睡眠不呼吸もそうですよね、になっております。
で、相容感ですね。相容感は非常にね、特に尿毒症に伴う相容感は難しいんですよね。
大分難しくって、これもステップ1、2、3と書いてありますけれども、
4か、4までありますね、これはね。
ステップ4で薬物療法いろんなのが出てきてますけれども、
これちょっと保険的要害のものも記載してあったりするので、
この辺はちょっと注意が必要かなというふうに思います。
で、5がおしんおうと、ちょっとこのペースだと全然終わらない、
もう項目だけ読んでいきますけれども、
おしんおうと、6がさっき言ったムズムザーシ症候群ですね、レストレスレックス症候群、
あと過死の精子不能症候群ですね、通称アカシジアですけれども、
というのとか、あとは、あ、アカシジアじゃない、失礼しました、アカシジアではないです。
7、呼吸困難、8、便秘、9、不守、ということが身体症状の緩和で取り上げられております。
で、続きまして53ページ、PDFで言うと54ページからが精神的苦痛の緩和ということで、
1つ目は抑鬱不安ですね、2つ目に専門を挙げられております。
これに関しても、やっぱり薬物療法に関して、特に抗生神薬ですね、あまり使い慣れてない先生もいらっしゃるかなと思って、
かなり具体的に言及して書いてあるところが特徴かなというふうに思います。
続きまして、鎮静ですね、緩和困難な苦痛に対する鎮静ということで、
これもですね、鎮静ってほとんどね、私も人造内科としてしかやっていなかった時代に、
鎮静どういうふうにするんだっていうのはあんまり知識なかったんですけど、それこそICUの鎮静みたいなのにしか知識なかったんですけれども、
緩和的な鎮静の方法みたいのがあって、それが表の9ですね、鎮静の分類っていうので書いてあったりします。
ただ鎮静に関しては適応をちゃんと判断するということで、この適応の判断の項目とかですね、
あと実際にどういうふうに鎮静のフローをやっていくか、図号のところですね、とか書いてあったりとかしますので、
あと具体的な鎮静のやり方ですね、表の10のところに書いてありますけれども、その辺をご覧いただくといいんじゃないかなというふうに思います。
あとは家族への心理社会的支援とかが書いてあって、あとスピリチュアルペインとスピリチュアルケアですね、この辺も緩和の医療者は非常によく知っている部分だと思うんですけれども、
改めて詳しく書いてあるという感じになっております。自律存在、時間存在、関係存在のやつですね、スピリチュアルペインの。
あとは高齢者とか認知症の緩和ケア、あと小児の患者さんに対する対応っていうのはその後に書いてありまして、
続いて死が近づいたときですね、この臨時期にどういうふうにこういう予測をして関わっていくか、
特にケアの部分ですね、ケアに関しては非常に大事なので、あと患者さんとかあと家族さんへの説明のやり方とかですね、
この辺は緩和の医療者はよく知っている部分だと思うんですけれども、改めて記載してあるというそんな感じになっております。
あとは家族のケアですね、あと死後の対応というそんな形で書いてあります。
チーム医療と在宅ケア
で、もう時間がなくなってしまったので第4章、もう一瞬で終わりますけれども、重不全緩和ケアにおける医療提供体制の構築ということで、
まず大事なのはですね、やっぱり多職種で関わるということですね、これもそれはそうでしょっていう感じかもしれないですけれども、
やっぱり各々の職種が各々の専門性を生かした形で関わっていくっていうのがチーム医療として非常に大事になってきますので、
様々な職種の強み役割みたいなのが書いてあります。
あとは在宅ですね、在宅で過ごす場合とか、CKM、あと腹膜透析ですね、について特に詳しく書いてあって、
やっぱり今家で過ごしたいニーズって非常に多くあると思うんですよね。
そういったところをどういう風に叶えていくかっていうのが最後のところで締めくくりに書いてあるっていうそんな感じになっております。
ということでちょっと第4章だいぶ走りましたけど、全部で87ページありますのでぜひご覧いただけたらなという風に思います。
それでは最後しんしんじゃんけんいきたいと思います。いきますよー。しんしんじゃんけんじゃんけんぐっ。
ということで今日もお知らせの一日でありますように、お会いとはないかいのたけでした。
興味しんしん。
