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内科医たけおの心身健康ラジオ。皆さんおはようございます。
たけお内科クリニックからだと心の診療所、院長内科医たけおと申します。
この放送では、医療にまつわる皆さんからのご質問やリクエストにお答えしております。
医療ニュースの解説などもしています。
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あなたのご質問をお待ちしております。
腎不全患者の臨床経過
ということで、今週は腎臓ウィークということで、腎臓に関する話題をですね、お送りしておりますけれども、
今日はですね、昨日の昼、正午に三学会合同で一斉に公開されました、
腎不全患者のためのカマキアガイダンスを読み解いていきたいと思います。
はい、ただですね、これ昨日のYouTubeライブでもさせていただきましたけれども、
全体で90ページ弱ですね、87ページある超大作でして、86ページか。
はい、というので、ちょっと1回では到底終わらないのと、
あとは全部解説しようと思ったら、おそらく半日とか1日かかると思いますが、
今日は第一章と第二章のエッセンスだけですね、ご紹介していきたいと思います。
ちなみにですね、全部で4章構成になっているんですけれども、
第一章が腎不全患者の臨床経過と腎代替療法の選択っていうことになっていて、
一般的な腎不全の基本的なお話ですね、が第一章で述べられておりまして、
第二章が腎不全患者におけるカマキアに関する考え方ということで、
こちらはカマキアの基本のところとかですね、
そういうのを記載されているという、そういう感じになっております。
腎代替療法の選択
はい、じゃあちょっと略本集とか目次はもう端折っていきまして、
PDFでいうと9ページですかね、この資料でいくと8ページのところからやっていきたいと思いますけれども、
第一章、腎不全患者の臨床経過と腎代替療法の選択ということで、
まずは腎不全の臨床経過っていうのは表とともにですね、書いてあります。
表とずーっとですね、書いてあります。
で、腎不全の症状って様々あるんですね。
これは主に5つの腎臓の機能に分けて書いてあります。
水ナトリウムの排泄、酸電解質の排泄、老廃物質の排泄、臓器臓ホロボンの酸性、あとビタミンDの活性化、
この辺りは以前の音声配信でもやったことがあるかなというふうに思いますね。
で、各々の症状が出てくる、各々が障害されると様々な症状が出てくるということで書いてあるんですけれども、
ただ、本文にも書いてありますけれども、
腎臓は沈黙の臓器っていうふうに言われていて、かなりその腎不全が進行した状態でないと症状が出てこないっていうのが難しいところですね。
それが図1のCKDの一般的な経過っていうところにも書いてありますけれども、
EGFRっていうですね、水酸子球体ろ過量って腎臓の機能がどれくらい働いてますかっていうので表すんですけれども、
それがステージのG1とかG2とかですね、この辺りではもうほとんど症状ないんですよね。
G3になって症状が出てくる方もいるっていう感じで、ただ全く無症状のG3とかG4の方もいらっしゃいますので、
この辺りは本当に採血してみないとわからないみたいな、そんな感じになっておりますね。
ただ治療介入は早い段階からやる必要がありますし、
あとは今日ちょっとこの後も話しますけれども、その腎代替療法ですね、
透析とか移植について考える時期っていうのも早い段階から、
これでいくとステージG4からそういう段階っていうふうに書いてあります。
で、腎不全の治療に関しては、これも表の右のところにまとまってますけれども、大きく5つありまして、
1つは原宿管の治療ですね、糖尿病だったら糖尿病をちゃんとコントロールしていくとかですね、
あとは高血圧が原因の腎硬化症だったら血圧をしっかり管理するとかですね、
あとは腎炎、特にIJ腎症とかですね、そういうのであればIJ腎症の治療をするとかっていうのが非常に大事になってきます。
それと並行して生活指導、食事療法、薬物療法、
あとは腎不全の症状とか合併症に対する治療ですね、
例えば貧血があれば貧血の治療をするとかですね、
CKD、MBDっていう骨とミネラルバランス、特にリン、カルシウムですけれども、
これの治療をやっていくっていうような、そんな感じになっております。
用語に関してはもうちょっと飛ばさせていただいて、
腎代替療法の導入基準選択のところに行きたいと思いますけれども、
これはいつも配信を聞いていただいている方はよくご存じだと思うんですけれども、
腎代替療法って血液透析だけではないんですよね。
この図2のところに書いてありますけれども、
血液透析と腹膜透析、腎移植の模式図っていうことになっております。
おのろにメリット、デメリットあるんですよね。
それが表の3のところにまとまってますけれども、
これちょっと全部は読めないですけれども、
どれもですね、やっぱり一長一短あるんですよね。
なので、昨日ですね、ちょうど血液透析と腎移植の就労状況とかですね、
生活に関する論文をご紹介させていただきましたけれども、
そのあたりもやっぱりメリット、デメリットに関して考えないといけないということになります。
続いてが保存的腎臓療法ですね。
Conservative Kidney Management CKMについてということで、
これ比較的新しい概念なんで、
まだこのCKMがどういうことを意味するかみたいなのは、
ちょっとバラツキがある。
この下の中のところにも書いてありますけれども、
バラツキがあるんですけれども、
でも腎代替療法をやらないという選択肢も、
今後捉えることが多くなってくるかなというふうに個人的には思います。
ていうかこのペースでいくと全然終わらないですね。
続きまして、資料までいくと13ページですね。
PDFでいうと14ページ目ですけれども、
腎不全の合併症
腎不全の合併症についてということで、
さまざまな合併症が書いてあります。
これはもうちょっと省略しましょうかね。
貧血とかCKD、NBD、党籍、アミロイド、動脈、硬化症、
排水症、悪性症、感染症、不正脈、
血液透析に特有の合併症として、
不均衡症、抗群、透析低血圧、
近畿霊、バスキラーアクセストラブル、
腹膜透析に特有の合併症として、
腹膜透析用のカテテルの機能不全、
出口部感染、皮下トンネル感染、腹膜透析関連腹膜炎、
あとEPSですね、皮脳性腹膜効果症というのが書いてあります。
あと、妊食関連の合併症として、
妊食後の管理における合併症ということで、
さまざま書いてあったりします。
この辺はちょっと詳しく説明しだす。
それだけですごい時間になってしまうので、
省略させていただきます。
トータルペインと緩和ケアの基本
で、腎不全患者の前陣的苦痛、トータルペインということで、
これがですね、非常に大事で、
緩和に携わっている人は、
このトータルペインの考え方って、
非常に馴染みのある考え方だと思うんですけれども、
腎不全とか透析医療に携わる方はね、
あんまり聞いたことがない考え方かなというふうに思います。
で、大きく分けると、
身体的苦痛、精神的苦痛、
精神的苦痛ですね、
社会的苦痛、スピリチュアルペインという、
こういう4つの苦痛、苦悩があるよということで、
そういうのを包括して、トータルペインとして考えようというような、
そんな考え方になっていきますね。
で、先を急ぎますが、第2章ですね。
腎不全患者に起きる緩和ケアに関する考え方ということで、
まずはこの資料の20ページ目でですね、
WHOの2002年の緩和ケアの定義っていうのが書いてあります。
で、その中で、これいつも言っている話ですけれども、
基本的な緩和ケアと専門的緩和ケアは分けて考えないといけないということで、
もちろんね、これビシッと白黒はっきりついているわけではないんですけれども、
ただ基本的緩和ケアはいつでもどこでも誰でも提供できるっていうのが、
この基本的緩和ケアというもので、
ただ、それで対応が難しい場合ですね、
今この専門的緩和ケアとして、緩和ケア病棟とか、
あと在宅、あと緩和ケアチームが関わるとかっていうような形で提供されるっていうのが、
専門的緩和ケアということになってきます。
で、腎不全緩和ケアの提供時期っていうことで、
PDFで言うと23ページ目ですかね、資料で言うと22ページ目に、
病の奇跡ですね、イルネストラジェクティリーのことが書いてあります。
カテゴリー1から4まで、さまざま書いてありますけれども、
腎不全に関してはですね、基本的にはカテゴリー3っぽいことが話されることがあるんですけれども、
ただ結構ですね、カテゴリー2みたいな感じで、
がんほどではないですけれども、最後まで結構機能が保たれていて、
最後に急激に腎臓が悪くなってくるみたいな、そういう経過をたどることもあったりしますし、
一方でこのカテゴリー4みたいな感じで、
じわじわっと腎臓が悪くなってみたいな方とかもいらっしゃるので、
一概にこのどれっていうことが難しいっていうのも、
腎臓の難しいところかなというふうに思います。
エンドオブライフケアの重要性
続きまして、緩和ケアとエンドオブライフケアということで、
これはもういっつも言っている話ですけれども、
緩和ケアっていうのは、週末期だけのものではないっていうのは、
この放送ではいつも言ってますけれども、
エンドオブライフケアはその一部だよっていうことですね。
いうのが図2のところにも書いてあったりします。
続きましては、人生の最終段階における医療ケアの決定プロセスということで、
ガイドラインですね。
2018年に改定公表されているガイドライン、
厚労省からのガイドラインが載っていて、
これはちょっともう省略しようと思います。
あとは、昨日のYouTubeライブでもご紹介しましたけれども、
陶石医学会の方から2020年の陶石の開始と継続に関する
意思決定プロセスについての提言ですね。
こちらも多方載っておりますので、
こちらも併せてご覧いただけたらなというふうに思います。
ということで、強引に10分程度で収めてまいりました。
詳しくはまたちょっと本文をご覧いただけたらなというふうに思います。
では最後、しんしんじゃんけんいきたいと思います。
いきますよ。
しんしんじゃんけんじゃんけんちょき!
ということで、今日も幸せな一日でありますように。
お会いできたのは一回のだけでした。
きょうみしんしん。
