腎不全の緩和ケアの発表
内科医たけおの心身健康ラジオ、皆さんおはようございます。
たけおの内科クリニックからだと心の診療所、院長内科医たけおと申します。
この放送では、医療にまつわる皆さんからのご質問やリクエストにお答えしております。
医療ニュースの解説などもしています。
質問・リクエストは、質問箱のGoogleフォームからぜひお寄せください。
あなたのご質問をお待ちしております。
ということで、本日は超速報会緊急でこの放送をしておりますが、
一昨日、今年の診療報酬改定、6月から変わりますが、
主な骨子を短冊というふうに了解用語で言いますが、
これが発表されまして、SNS界隈では非常に賑わっておりますが、
中でも私が非常に注目していた腎不全の緩和ケアが、
この緩和ケアの診療報酬の中に入りました。
ということで、非常に感慨深い日になりましたが、
いろいろ注意点もありますので、
これまさに、実は今日昼から緩和医療学会のセミナーで、
腎不全の緩和ケアのお話をさせていただくのですが、
そこのスライドも急遽差し替えですが、
それに関してどういうふうに制度が変わるのかというところと、
あと未来予想図ですね。
どういうことが求められるのかみたいなのを、
少しお話ししたいなというふうに思います。
診療報酬の具体的内容
短冊は800ページを超える膨大な量なんですけれども、
それの650ページ目ぐらいかな、PDFでいうと598ページになりますけれども、
それのローマ数字の3-5-3、質の高いがん医療及び緩和ケアの評価の
○7というところで、
○7、非がん患者に対する緩和ケアの評価の見直しということが明記されました。
これね、そもそも質の高いがん領域のところにこれが含まれるの、
若干個人的には違和感があるんですけど、
枠組みとしてですね、緩和ケアが日本においてはですね、
がんがメインだったというところで、
この中の枠組みに入ってしまっているのですけれども、
でもこれ質の高いがん医療と言いつつ、
非がんの話をしているというですね、そういう無人テーマがございます。
ちょっと冒頭だけ読ませていただくと、
第一、基本的な考え方ということで、
末期呼吸器疾患患者及び終末期の腎不全患者等に対する、
質の高いがん医療を評価する観点からがん医療に係る評価の対象に、
末期呼吸器疾患患者及び終末期の腎不全患者を加えた上で、
患患ケア病等入院病の効果作用を見直すということになっております。
これちょっと難しくて何言っているか意味がわからないかなというふうに思うのですけれども、
この患患ケアはですね、提供されるとですね、
いろんなセッティングでですね、
病院側の収入収益になるというような枠組みがですね、今までもあったんですね。
主な病気としては当然がんは当然ですし、あとエイズですね。
前から腎不全もこの対象に入ったりしていたんですけれども、
それに加えて今回呼吸器の病気、主に肺の病気ですけれども、
あと腎不全ですね。
この辺が新たに患患ケアの様々な加算のところに入ってくるよみたいな、
そんな話になっております。
第2に具体的な内容というのが書いてあるんですけれども、
これ昨日PDFちょっと貼ってなかったですね。
ご覧いただけたらと思うんですけど、具体的な内容のその1としては、
患患ケア・診療・加算・外来患患ケア管理料及び在宅麻薬等注射指導管理料の対象に、
末期呼吸器疾患患者を並びに末期腎不全患者を加えるということになっております。
これが今言ったやつですね。
加算の内容とか管理料の内容はですね、
詳しく一般の方は全然知らなくていいんですけれども、
先ほど言ったように、病院としてその緩和ケアを提供することによる、
インセンティブって我々言いますけれども、メリットがあるということで、
より緩和ケアを提供しやすくなるということが予想されるという感じです。
ただですね、具体的にはですね、末期腎不全の患者って、
じゃあどういう方を末期なのかっていうふうに定義しないといけないじゃないですか。
あ、い、う、え、間違えた、あ、い、おですね。
あ、い、う、えのいずれにも該当する、または、あ、い、および、おに該当するものということになっていて、
これがですね、ちょっとあんまりXでは取り上げられていなくて、
Xとかスレッドもそうですかね、取り上げられていなくて、
ここでちょっと注意が必要かなというふうに思います。
これ、腎不全の時にもですね、いろんな議論があったんですけれども、
要は全員が全員、腎不全患者、顧問ケアの対象になるというわけではないんですよね。
具体的には、あ、腎不全に対して適切な治療が実施されている、これは当然そうですよね。
で、い、既視的な腎障害により適切な治療に関わらず、
慢性的に日本腎臓学会、慢性腎臓病重症度分類ステージG5以上に該当し、
腎代替療法を必要とする状態であるということで、
EGFRでいくとG5起きているということですね。
そういう段階では、当然、腎代替療法、具体的には移植とか、
陶石ですね、血液陶石、腹膜陶石が必要になるという状態になるので、
それを定めているということですね。
で、実際に腎代替療法をやっている方に関しては、
血液陶石療法または腹膜陶石療法を実施しているというのが、
Uに入っていて、あとはAのところですね、
AがPPSですね、パリアティブパフォーマンススケールが40%以下であるというような、
そういう4つの基準を満たしたときに対象になるということになっておりますし、
あとは陶石をやっていない場合ですね、陶石をやっていない場合に関しては、
応としてですね、腎代替療法を必要とする状態であるが、
陶石療法の開始または継続は困難であるということになっていて、
いわゆる保存的腎臓療法ですね、の方も顔巻きへの対象になるということになっております。
今後の影響と課題
はい、という感じですかね。
なので、ちょっとこの辺はですね、
今日の講義の中ではね、詳しくは言おうかなと思うんですけれども、
ステージG5に限定されたというのは、ちょっと対象が縛られた感はありますけれども、
それでも、ちゃんと結構な数の方がこのI上、もしくはIOに該当するようになるかなというふうに思います。
で、あとはですね、もう一つはですね、この2のところですね、
緩和期や病棟の入院量の対象患者に陶石の差し替えや中断を選択した、
終末期の末期腎不全患者を追加するということになっていて、
むしろですね、こっちの方がですね、非常に影響が大きいかなというふうに、
個人的には思っております。
そうなんですね、これ、おそらくですけれども、保存的腎臓療法の患者さん、
あとは、血液陶石、複膜陶石からの離脱はあまりないかな、
血液陶石から離脱の患者さんの紹介が増えていくとは思うんですけれども、
ただですね、いわゆるホスピスなんですけれども、
ホスピスでですね、そういった患者さんを今までほとんど受け入れられていなかったんですね。
まれにですね、がんを持っていて、陶石もやっていて、
でも陶石を離脱して終末期の方みたいな方がですね、
入っていたケースはなくはないと思うんですけれども、
ただ腎不全単独という方はね、基本的にはもうホスピス、
かわきや病棟には受け入れられなかったので、
この6月以降ですね、こういった相談が増えてくるかなというふうに思います。
私が一番危惧しているのが、やっぱり意思決定支援の部分ですね。
本当に腎代替療法をしなくてよいのかどうかというところですね。
ここが、かわきや病棟に移ってから腎代替療法をもう一回やりたいとなった場合のアクセスですね。
これが非常に重要になるかなというふうに思っていて、
そこに関してだけだいぶ心配ですね。
特に血液投擲をやめた場合にはですね、
かなり予明が制限されるんですね。
具体的にはだいたい2週間以来というふうに言われていますけれども、
そんな感じのかなり短期決戦で、
いろんなお薬の調整とかですね、意思決定をしていかないといけないということになりますし、
一方でですね、CKMを選択されている、
初めから腎代替療法を行わなくて、
CKM保存的腎臓療法を選択したという方も対象に含まれるんですけれども、
その場合にもですね、やっぱり投擲をやりたいって、
本院される方ってものすごいいっぱいいらっしゃるんですよね。
なんですけれども、じゃあホスピスに入っている状態で、
その意思決定を誰がどういうふうにするのかっていうのはですね、
ちょっとこの短冊の内容からは見えてこないんで、
個人的にはですね、やっぱりその総合病院とかの腎代替療法の意思決定をできるチームと連携していくとか、
あとは私とかもそうですけど、外部の支援者みたいな、
外部の専門家を頼るみたいな、そういう感じのセッティングにしていかないと、
多分その意思決定、また投擲したいとかですね、
いうふうになった場合にちょっと混乱を生むんじゃないかなというふうに思っていて、
この点はちょっと危惧しています。
なのでホスピス、科学者病棟の方はできるだけそういうコネクションをですね、
早めに作っておかれた方がいいんじゃないかなというふうな気がいたしました。
ちょっとポジショントーク的なところもありますけれども、
これは本当にちょっとキティングしているところで、
今日の講演の中でも触れようかなというふうに思っております。
という、そんな感じでした。
ただ、ボードにも言ったように、
ジェンフゼン患者さんがこの診療報酬の神奈川県の枠組みに入ったっていうのはですね、
非常に素晴らしいかなというふうに思いますので、
今後に期待したいと思います。
では最後、シンシンジャンケンいきたいと思います。
いきますよ。
シンシン、ジャンケン、ジャンケン。
パー!
ということで、今日も幸せな一日でありますように、
お会いいただい、カリオタケエでした。
興味深々。
