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最近読んだ本の話をしようかなと思うんですけど、
この間の性犯罪被害の本とか読んで、グサグサってなって、一本思うことあるわと思ったら、それで10分どころか1時間ぐらい話してたりするわけですけど、
そういう本ばかりというわけではなくて、いくつか何冊か読んだんですけど、1回未満だなっていう感じの本をいくつかあったんでそういう話をしたいんですが、
1つは失敗の科学っていう本で、Kindle Unlimitedで読めたんで、これも自分が経験的に思ってたことを、ほぼそのままそうだよっていう本で言ってた自分教科系読書なんで、
そういう意味では新しい事件があって面白かったなというわけではなかったんですが、事例がわりと豊富で、
こういうアメリカのビジネス書とかルポとか読むと、取材料とかがすごい違うなって感じしますよね。
アルモって最初に出版する前に取材費とかカツッと渡して、取材期間とかもカッツリとってみたいな感じで、
多分向こうって再販制とかがないんで、1冊本出すときのリスクというか、多分僕らの日本の編集者が本出すときよりかなり覚悟を持ってやらないと、
この企画でこういうマーケティングして、こういう宣伝やって、でこうやって売る、この価格でみたいなことをかなりビジネスとしてガツッとやらないといけないんだと思うんですけど、
だからやっぱりアメリカのビジネス書、ルポのやつ、成功してる向こうで売れたやつが入ってきてるからだっていうのもあると思うんですけど、
やっぱり取材料がすごい違うなとか、本格的な本が多いですよね、本当に成功してるものが入ってきてるからだとは思うんですけど、
これもその例に漏れず、エピソードが豊富ではあったんですけど、失敗が起こる組織と起こらない組織ってあるよねみたいな話で、
そのメカニズムを考えてみようみたいな話なんですけど、例えばですね、例として出されていたのが、アメリカでは医療ミスっていうのはめちゃくちゃ多いと、
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死因に医療ミスっていうのを項目として入れたとしたら、1、癌、2、心臓病、3、医療ミスみたいな感じらしいんですよね。死因の3番目に入るくらい医療ミスが多いと。
一方、飛行機の業界って飛行機事故を長い時間かけて減らし続けていて、だいたい2百何十万回フライトに乗ったら1回事故に遭わないかぐらいな確率らしいんですよね。
ただ、昔は空軍パイロットとかは生存率50%みたいなところから長い時間をかけて、いろんな危険な事例とか事故が起こったら第三者の調査委員会が入ってみたいなことが繰り返されて、それを防ぐようなマニュアルみたいなことがバンバン作られたりして、
どんどん安全になっていったという改善の歴史があると。
医療に関しては、医療ミスというのはそんな風には減らせていないという話をしたんですよね。
いくつか理由があって、1つは飛行機の方が単純に複雑さが医療に比べたら少ないですよねっていうのとかですね。
いろんな理由を挙げていたんですけど、僕は単純に、本の中でそれが書かれていないのが不思議だったんですけど、自分の命がかかってるかどうかだったと思います。
飛行機事故とかね、僕はパイロットだったとして、今の危なかった、こんなことがあるとは、これちょっと危険だなぁみたいなことがあったらですね、絶対に報告してですね、何とか改善してもらおうとします。
それは自分の身が危ないし、なのでね、何か事故があったらですね、航空会社の人たちもろとも死んじゃうわけでですね。
それを避けたいというので、そういうミスを避けようというモチベーションが高いと思うんですけど、
医療ミスの方はですね、まずその、やっぱり医療幅広いからどこからミスだっていう線引きが難しいし、それが他人に説明するのも難しいし、かつ、もちろん訴訟リスクとかもすごくあるわけですよね。
なんかあの、だしみたいなことを言っていたらですね、どうしてもこう、なるべくあんまり表沙汰にしたくないという方に、こう、どうしても比重が寄ってきますよね。
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それをですね、でもどうしてもこれはもう表に出さざるを得ないみたいなやつ、例えばですけど、その、なんかの点滴誤って消毒液を売っちゃったとかですね、そういうもう明らかなミスですよね。
とかはやらなきゃいけないんだろうけど、なんかこう、例えばですけど、この中で例で出てたですね、あの、麻酔に反応して、たまにこう、あの、麻酔して全身麻酔すると呼吸する機能も止まるんで、まあその呼吸の空気を送り込む機械をですね、喉にこう挿入するらしいんですけど、それがその麻酔に反応して喉から挿入できないケースがあるらしいんですよね。
で、ケースがあって、そのままその窒息して死んでしまうってことがあると、で、そういうときはですね、あの、最終的手段として気管切開ですね、気管に穴を開けてそこから呼吸を行うっていうことをしなきゃいけないんですけど、まあ喉に穴を開けるわけですから、最終手段なんですよね。
最終手段が、そのときパッとこうですね、頭が上に浮かぶかみたいな、なんか人はパニック状態になるとその時間の感覚が失われるらしくてですね、呼吸が困難になってもう、いってなるともうほんと数分以内とかに何か決着つけないと死んじゃったりとか脳に障害が起こったりするわけですけど、その判断がサッとできるかっていうときにすごくですね、その、なるべくこの、
呼吸器を挿入しなくてはって、あの、そこに集中しているとものすごい時間がですね、経っていて、気管切開がもう間に合わない、みたいなことがあるらしいんですよね。
なかなかですね、まあそういうこう、あの、なんていうんすかね、割とギリギリな判断。それもじゃあ、気管切開っていうのが一つでそのときの対応として考えられている、あの、一般的なもの、最終手段とはいえ一般的なものとされていくんだとしたら、そのときに気管切開がですね、その数分以内に決断できなかったってことは、まあ医療ミスっちゃ医療ミスなわけですよね。
でもまあやっぱりそれってすごく、あの、なかなかシビアな部分でもあるし、えー、じゃあですね、それをもう逐一報告してしたいかどうかしたくないってことにどうしても、あの、倒れちゃいますよねっていうのでですね、まあそういう違いはあるんだろうなっていうふうに思うんですよね。
でですね、その、結局、あの、まあこの本の主張って、まあすごいですね、手をかえしなおかえですね、あの、いろんな事例を出してるんですけど、かなり主張はシンプルでですね、まず、えー、失敗が起こる組織、失敗が続く組織ですね、っていうのは、あの、フィードバックがないと、つまりさっきの医療事故っていうのはフィードバックがないわけですよね。
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何か医療事故があって、こんな医療事故がありましたって言って、なるほど、じゃあこれを防ぐためにこういうことをしないとダメですねみたいな感じで、フィードバックが働かないので、えー、そうするとミスを繰り返すと、まあつまりそのフィードバックをするということが、まあ一つはその、さっきの医療業界と、あの、航空業界の違いみたいな話がありましたけど、フィードバックすることが、その、えー、フィードバックをする側にとって、
フィードバックというか、フィードバックする理由があるという、まあ、状況とか文化とかを作らないといけないって感じですよね。
で、例えばなんですけど、その、あの、フィードバックが起こしようがないっていうこともあるって言ってて、ああ、それはなるほどなと思ったんですけど、それは何かというと、目標が、あの、明確じゃない場合だって言ってましたよね。
あの、目標が明確じゃないって言ってたか、あの、例えばですけど、占いって、あの、この200年間変わっていないみたいなことを言ってたんですよね。
で、何でかって言ったら、フィードバックが起こらないからと。
例えばですけど、あの、ウォーザーのあなたは、あの、今日いいことがありますよっていう占いをしましたって言って、ウォーザーの人にですね、今日いいことありましたかって聞いて回って、
えーと、あの、いや、いいことあったと思ったけど、いいことない人が結構何か8割だったから、えーってことはちょっと星の見方をこのように変えてみたいなことはですね、たぶん行われてないはずですよね、そんなことは一度も。
だから、星の運行の見方とかは、あの、まあ200年間変わってないと。
で、フィードバックが起こってないわけですよね。
で、何でフィードバック起こらないかって言うと、えー、フィードバックの仕様がないことだからですよね。
あの、今日あなたにいいことがあるでしょうみたいな、あの、とか、例えばですけど、なんか、あの、大切な人との関係性に変化の兆しが訪れるかもしれませんみたいなことって、えーと、大切な人との関係に変化が訪れる兆しがあったかなかったかみたいなことだ。
結構割と、あの、見ることが、あの、カウントすることができないので、まあフィードバックが起こしようがないと。
なので、でもまあ占いは別にそれでいいと思うんですよ。
なんですけど、あの、なんでしょうね、えー、例えばですけど、まあまあ会社のミッションとかですよね、会社のミッションとか、この事業の目的みたいなものがですね、ふわっとしてて、
えー、結局、えー、な、なんでしょうね、まあ、なんかすごいふわっとしてるミッションがあります。
なんだろう、まあ適当に、なんかこう、えー、みんなの気持ちを少しだけ温かくする、そんな事業でありたいですみたいなことがあったとしてですね、
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じゃあそのみんなの気持ちを少しだけ温かくするって、どうやって測ればいいねんって話なんで、じゃあ1年間活動した後、今年はどうでしょう、みんなの気持ちを少し温かくできましたかね、できなかったですかねみたいなことが、振り返りようがないので、フィードバックが起こらないっていうことだったんですよね。
他にもですね、まあフィードバックが起こらない状況というのはまあいくつか紹介されてて、まあ例えばですけども、
強い信念を持っていると、うん、とか、まあなんというかある種の決めつけが起こっているという場合も、まあ例えばですけども、なんかある事件が起こりました。
有罪だというふうにまあ、えー、判事がですね、えー、とかまあ検察がまあそうやって考えて起訴しました。
こういう理由で有罪ですって言って、その後無罪につながるような証拠がいくつ出ても、それはまあその、えー、有罪っても決めて、ということはこうだったんですねって言っても全然違うストーリーを作り続けるみたいな。
あとはですね、そのカルト宗教家にですね、えーと、これまあちょっと面白かったんですけど、カルト宗教の人がですね、まあ本当に10ヶ月後ぐらいになんかノアの洪水が起こってみんな滅びるみたいなことを言ってですね、なんかその信者を集めてる人がいたと。
まあ普通の主婦だったらしいんですけど、で結構信者も集まってて、でそのですね、フィードバックの研究、まあなんか心理学の研究をしてた人が、
そのですね、おばちゃんの家にですね、信者のふりをして潜入したんですよね。
で、じゃあ何を調べたかったかというと、えー、10ヶ月後にそのノアの洪水が起こるっていうのは、まあ絶対起こらないと。
起こらないのに起こると信じて人が集まっているし、えーと、起こると信じて人を集めているっていう状況があると。
で、なると、えー、起こらなかった後どういう変化が訪れるのかっていうのを心理学的にものすごくこれは貴重だっていうんでですね、それを確かめるたびに潜入してですね、信者のふりをした人がいるんですけど、
まあ結果的にどうなったかっていうと、まあ何も起こらないわけですよね。
で、何も起こらなくて、そしたらですね、教祖にあたる人が、あの我々がずっとね、こうやって警告を発し続けて、祈り続けたから、危機を回避できたって言ってですね、信者の人もやったーって言ってですね、
何も起こらなかったら嘘じゃないかってなるのかと思ったらですね、より強く信じ込んじゃったみたいな話があったんですよね。
それはですね、もうその、えー、それが起こるぞってなってですね、もうその教祖のもとに出見みたいなことをしてきてる人たちがたくさんいてですね、今さら、おい嘘だったんかいって言うとですね、自分の行動とかもこう、なんていうか、自分で否定しちゃうことになるんで、
それだったら、もうそのまま信じ続けてですね、えー、何も起こらなかったことすら正しい証拠みたいなですね、ふうにこう、すごいもう、考え方をねじ曲げちゃうと、みたいなことが起こったりするって言ってですね、まあ、これがその一種のフィードバックが起こらない。
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フィードバックが起こっていればですね、起こらなかったねって言ってですね、なんで起こらなかったんだろうとか、それぞれ間違ってたんじゃないかみたいなふうにフィードバックが起こるわけですけど、それはまあやっぱりフィードバックが起こらない例として紹介されてたんですよね。
この教祖の例はですね、結構まあ、なんていうか、極端な例ではあるんですけど、ただ、ある一人の、なんていうかね、超越した人とか、ものすごく優秀な人とか、天才とかですね、みたいな人の言うことは、ある種なんていうかな、あの、バカで平凡な我々よりもよく見通せているのだから、それを信じよう。
それはまあたぶん正しいんだろう、信じようという態度にはフィードバックは起こらないってことですよね。
それはその双方に起こらなくて、信じているこっち側からしても、その信じているということがすでにコストを払っていることになるんで、そのコストをですね、まあ3個コストというかね、もうその今までこんだけ継ぎ込んじゃったものはですね、引き返せないという心理がどうしても働くんで、フィードバックが起こらないと。
逆にですね、その私はその、なんていうかな、たくさんの人間の信任を得てですね、率いているのだ、みたいなその超越者みたいな人ですよね、とか天才みたいな人からすると、まあその自分のですね、間違いを簡単に認められないっていうことがまあ往々にしてあるんだと思うんですよね。
だから結局ですね、一人一人がですね、ちゃんともの見て、ちゃんと考えなきゃいけない、まあそうしてたらそのためにちゃんとですね、フィードバックの力を活用しなきゃいけないみたいな話だと思うんですよね。
でですね、まあ以前もね、そんな話をした気がしますね、結局僕はやっぱり一人一人がですね、多分そのコンサルの人との付き合いの中ではそういう信念が強まってたと思うんですけど、結局ある種のベストは一人一人が真剣であるってことなんですよね。
で、まあそうならざるを得ないよねっていうことでですね、そうなるためにやっぱりですね、自分の中の、自分だけでもフィードバックとか、まあ組織単位でもどちらでもいいんですけど、フィードバックをずっと働かせると。
で、まあこれを読んでて思い出したのが講師の言葉でですね、なんだっけ、思い出したのはとか言いながらなんだっけとか言ってるんですけど、誤ちで改むざる、これは誤ちと言うかなっていうですね、じゃあ失敗ってなんやって言ったら失敗しても改めないことって言って、まさにこのこと言ってますよね、フィードバックがないってことを言ってると思います。
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フィードバックしろって講師も言ってると思うんですよね。
でですね、まあそんな感じで、だからまあ本当にフィードバックするためにたくさん失敗してですね、それをまあ失敗とも思わずにも失敗してもですね、隠したりとかそれはやばいことだってわけでもなく、なんでうまくいかなかったんだろうねってちゃんとフィードバックをしてですね。
一人の天才のですね、1回の完璧な計画よりも100人のですね、100回のトライアルっていう方がうまくいくよねっていう、これまた進化論みたいな話なんですよね。
というわけで、まあなんかわりとこういうですね、なんかいろんな、なんですかね、本読んでこうだなこうだなと思ってることがですね、まあだいたい1つの本の主張とですね、ほぼほぼ被るみたいなことはあるなというふうに思いました。
この本ですね、別に僕5分くらいで紹介してですね、サクッと次の本の話でもしようかなと思ったら普通に19分とか話しちゃったんで、本日は以上です。ありがとうございました。
