【令和8年度改定】健診後の保険診療｜初再診料の算定ルールが明確化

医療機関では、健康診断、検診、予防接種等（以下「健診等」）の受診後に、健診等で発見された疾病について保険診療を行う場面が日常的に発生している。しかし、現行の通則では、こうした健診後の保険診療における初診料、再診料、外来診療料（以下「初再診料等」）の算定ルールが明記されていない。令和8年度診療報酬改定では、この健診後の保険診療に関する初再診料等の算定方法を、通則に新たな規定を追加して明確化する。

本改定は、通則13〜17の新設により、健診後の保険診療における算定ルールを4つの観点から整理する。第一に、健診等の費用は「療養の給付と直接関係ないサービス等」として別途徴収できることを明確化する。第二に、健診等と同日に1回の受診で保険診療を行う場合、初再診料等は算定できないことを明確化する。第三に、健診等の後に別の受診として保険診療を行う場合、再診料または外来診療料は算定できることを明確化する。第四に、健診後に行う検査や治療について、保険給付の対象として算定できる要件を明確化する。

1. 健診等の費用は「療養の給付と直接関係ないサービス等」として別途徴収できる（通則13）

健診等の費用は、保険診療とは別の枠組みとして患者から直接徴収できることが、通則13により明確化される。

健診等とは、健康診断、検診、予防接種等を指し、これらは保険給付の対象外である。保険給付の対象外であるため、健診等の費用は保険診療の費用と区別して取り扱う必要がある。改定後の通則13では、この健診等の費用を「療養の給付と直接関係ないサービス等」に分類することが明記される。

「療養の給付と直接関係ないサービス等」とは、保険診療と直接関係しない費用を患者から実費徴収できる仕組みである。本規定により、医療機関は健診等の費用を保険診療の費用と独立して請求できる根拠が明確になる。

2. 健診等と同日に1回の受診で保険診療を行う場合、初再診料等は算定できない（通則14前段、通則15）

健診等と同日に同一の受診機会で健診関連疾病の保険診療を行う場合、初診料、再診料、外来診療料はいずれも算定できないことが、通則14の前段により明確化される。

同日に1回の受診で保険診療を行うケースとは、健診等を実施した医療機関で、同一日に1回の受診として健診関連疾病の保険診療を行う場合を指す。例えば、健診を受けた患者がその場で高血圧の指摘を受け、同日に高血圧の治療を開始する場合がこれに該当する。

このケースでは、初診料に加え、再診料および外来診療料も算定できない。これは、現行の初診料の取扱いと同じ考え方を、再診料および外来診療料にも適用するものである。受診の機会が1回である以上、初再診料等を重複して請求できないという整理である。

加えて通則15では、算定できない初再診料等に含まれる特掲診療料や、初再診料等と併せて算定できない特掲診療料についても、同様に算定できないことが規定される。ただし、検査、画像診断、投薬、注射、リハビリテーション、処置、手術、麻酔、放射線治療、病理診断は、保険診療として実施する場合に限り算定できる。

3. 健診等の後に別の受診として保険診療を行う場合、再診料等は算定できる（通則14後段）

健診等の後に、改めて別の受診として保険診療を行う場合、初診料は算定できないものの、再診料または外来診療料は算定できることが、通則14の後段により明確化される。

別の受診として保険診療を行うケースとは、健診等を実施した医療機関で、健診等とは別の受診機会として健診関連疾病の保険診療を行う場合を指す。例えば、健診結果の説明を後日改めて行い、その場で治療を開始する場合がこれに該当する。

このケースでは、「A001」再診料または「A002」外来診療料を、それぞれの規定に従い算定できる。これは、現行の保険診療における再診料の取扱いと同じ考え方である。健診等が初診の機能を果たしているとみなし、その後の受診を再診として整理するものである。

4. 健診後の検査・治療は要件を満たせば保険給付の対象として算定できる（通則16、通則17）

健診等の結果、疾病またはその疑いが判明した場合に行う検査や治療の費用は、所定の要件を満たせば医療保険給付の対象として算定できることが、通則16および通則17により明確化される。

通則16では、健診結果に基づき治療方針を確立するために行う検査の算定要件が示される。具体的には、当該検査が健診等の一環としてあらかじめ計画または予定されていたものではないことが客観的に明らかである場合に限り、医療保険給付の対象として診療報酬を算定できる。本規定は、健診費用に含まれるべき検査と、保険診療として実施する検査を明確に区別する趣旨である。

通則17では、健診結果に基づき治療を開始した場合の治療費用の算定要件が示される。具体的には、健診等の結果、特に治療の必要性を認めて治療を開始した場合、当該治療費用について医療保険給付の対象として診療報酬を算定できる。ただし、通則14および通則15により算定できないとされる費用は対象から除外される。

まとめ｜健診後の保険診療における算定ルールの整理

本改定により、健診等の受診後に保険診療を行う際の初再診料等の算定ルールが明確化される。健診等の費用は別途徴収できる一方、同日に1回の受診で保険診療を行う場合は初再診料等を算定できず、別の受診として保険診療を行う場合は再診料または外来診療料を算定できる。さらに、健診後の検査や治療の費用は、所定の要件を満たせば医療保険給付の対象として算定できる。なお、本改定は歯科においても同様に適用される。

Get full access to 岡大徳のメルマガ at www.daitoku0110.news/subscribe

サマリー

令和8年度診療報酬改定により、健康診断後の保険診療における初再診料の算定ルールが明確化されました。健診と同日に保険診療を行う場合は初再診料が算定できない一方、別日に改めて受診する場合は再診料が算定可能となるなど、具体的なケースに応じた請求の仕組みが整理されました。これにより、医療機関の請求トラブル防止と患者の納得感向上に繋がることが期待されます。

健診後の保険診療における算定ルールの明確化

普段病院でもらった診療明細書を見て、この点数の計算って一体どういうロジックなんだって、あなたも目を凝らしたこと、一度はあるんじゃないでしょうか?

ええ、ありますよね。医療制度とかを追っている方ならお気づきかもしれませんが、あの現場の請求業務って、まあかなりブラックボックス化しがちなんですよね。

そうなんですよ。それで今回は令和8年度の診療報酬改定で、ついに白黒はっきりついたルールについて深掘りしていきたいなと。

はい。あの長年医療現場で泥沼って言われていた問題ですね。

ええ。健康診断の最中に異常が見つかってそのまま保険診療に切り替わるケースです。

この慈悲の献身と公的保険の治療が混ざる時の初診療とか最診療の算定ルール、ここを解き明かしていくのが今回のミッションです。

そうですね。ルールの表面だけじゃなくて、なぜそう決まったのかという背後にあるメカニズムですね。そこをお話しできればと思います。

健診費用と保険診療費用の分離

よろしくお願いします。早速なんですが、まず大前提として整理された部分があるんですよね。

えっと、まず基本として健康診断とか予防接種っていうのは、そもそも療養の給付とは直接関係ないサービスなんですよ。

療養の給付というと、つまり病気や怪我を治すための医療行為ということですよね。

はい、その通りです。なので、献身はそれに当たらないから保険外の実費として別途きっちり徴収していいですよってことが今回通則として明確に規定されたんです。

なるほど。つまり、予防と治療のお財布は完全に切り離すってことですね。

これ、例えるならテーマパークの入場チケットと、園内に入ってから注文するちょっと特別なディナーみたいなもので、会計ルールがはっきり区別されたみたいな感覚ですかね。

あ、まさにそんな感じです。ベースの入場料とオプションの食事代は分けて考えるという大枠がまず出来上がったわけです。

はいはい。

同日診療の場合の初再診料算定不可

ただ問題はその先なんですよ。

そうですよね。ベースのルールが分かったところで気になるのが、じゃあ献身で異常が見つかりました。そのまま今日保険診療に移りますってなった場合はどうなるのかってことですよね。

そこが一番の確信ですね。今回のルールだと献身と同時にそのまま保険診療に入った場合、初診療はもちろん新たに再診療とか外来診療療も算定できなくなったんです。

え、再診療もダメなんですか?

ダメなんです。なぜかというと献身の途中で異常が見つかってそのまま治療に入るのは一連の行為とみなされるからなんですよ。

一連の行為ですか?

はい。同じ日に同じ場所ですでに患者さんを診察室で見ているわけですよね。それなのに診察室に入ってきたことに対する基本料金を二重に取るのはおかしいという原則なんです。

あーなるほど。テーマパークにすでに入場しているのにレストランの入り口でまた別の入場料を取られるのは変だろうみたいな理屈ですね。

そうそうまさにそれです。基本料を重ねて請求することは許されないという明確なルールですね。

別日診療の場合の再診料算定可否

それはすごく納得できます。となるとちょっと素朴な疑問なんですけど、もし私が今日はちょっと時間がないので明日また来ますと日を改めた場合はどうなるんですか?

日を改めたなどの別受診の場合ですね。この場合初診料は算定不可なんです。

初診料は取れないんですね。それはどうしてですか?

もうすでに前回の検診であなたの基本情報とかカルテが作成されていて状態を把握しているからです。ただ最診料等は算定可能になるんですよ。

同じ病院で基本情報も知られているのになぜ日をまたぐと最診料が取れるようになるんですか?

それはですね、日を改めることでシステム上も実態上も完全に別の受診枠として扱われるからです。改めて医師の診察という独立した時間と労力が発生するわけですよ。

ああ、なるほど。情報の把握という点には初診ではないけれど、別の日なら新たな診察のための打書と時間を提供しているからということですね。

その通りです。その対価として最診料の請求が認められるというロジックなんです。

いやー、すごく理にかなっていますね。ただ暗記するんじゃなくて、なぜそうなるのかという理由がわかるとすっきりします。

算定ルール理解の重要性と今後の影響

そう言っていただけると嬉しいです。こういう算定のメカニズムを知っておくことって、医療機関側の請求トラブルを防ぐだけじゃないんですよ。

と言いますと?

そう、患者としてあなたが病院にかかって明細書を受け取るときの納得感にも直結しますからね。

確かにそうですね。自分が支払っているお金の意味がわかるのは大きいです。ただ、ここで一つちょっと面白いというか気になったことがありまして。

何でしょう。

今回、同日なら最診料NG、別日ならOKってこれほど算定ルールが明確に白黒ついたじゃないですか。

はい、つきましたね。

ということは、今後医療機関側はあえて検診と同日の診療を避けて、詳しい治療は日を改めてまた来てくださいって患者さんに促すケースが増えていくんでしょうか。

ああ、それは鋭い視点ですね。精度の設計が現場の行動パターンに直接影響を与える可能性は十分に考えられます。

ですよね。もし次にあなたが健康診断を受けて、再検査は明日以降にしましょうと言われたら、ぜひ今日の話を思い出してみてください。

ええ、少し意識して観察してみると面白いかもしれませんね。精度のルールが私たちの日常をどう動かしているのか、ちょっと違った視点で見えるはずです。

それでは今回の深掘りはこの辺で。また次回お会いしましょう。