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こんにちは、田代です。
こんにちは、堀です。
Advanced Therapistのエピソード4回目ということで、
1回目は全般的な国内の理学療法の歴史だったり、
そこから運動器、神経系、整形結果の欠陥あたりの話をよくしていったんですけども、
もう一つ、内部疾患みたいなところに関わる理学療法史も最近増えていってますし、
あたりの歴史的な変遷とか、今後どうなっていくだろうな、みたいな話を今回はできたらなと思います。
はい。これまで運動器と神経系、脳血管疾患という形で話をしてきたんですけど、
そもそもなんでこういうふうな分け方かというと、いわゆる疾患別理波と言われるもので
対別されていますよというところで、脳血管疾患、運動器、呼吸器、心体血管疾患というのがあるというところで、
今回は呼吸器と心体血管疾患というのを、循環器とよく言い方をしますけど、
ちょっと分けて話そうかなというふうに思ってるんですけど、
このあたりの学問的分け方と、あとは診療報酬的な分け方とかっていうのは、
田代さん意識して考えることとかってありますか?
うーん、そこまで考えきれてないかもしれないですね。どういう分け方になるんですかね、学問的に。
今言った疾患別理波というのが2006年から始まったんですけども、
疾患別理波における診療報酬形態で分けるというのが、まず医学療法における第一分類だと思うんですよね。
つまり、やることによってお金になるかならないのかというところ。
それ以外で言うと、職能というところで言うと、一つは認定理学療法士の分類です。
学術という分類で言うと、学会連合の分類なんですね。
だいたい3つの分け方があるというふうに僕は常々考えているところです。
なので、例えば脳卒中というカテゴリーは、
診療報酬と認定にはあるんですけども、学会にはないということです。
学会は神経になりますね。神経系理学療法といって脳卒中学会というのは、
理学療法の学会連合の中には持っていないんですよ。
認定が今21だったかな?昔は23だったんですよね。
ここら辺の数が曖昧ですけど、ちょっと前だと23分類あって、
学会が20分類あるんですけれども、分かりやすく言うと、
認定にウィーメンズヘルスはないけど、学会にはウィーメンズヘルスがある。
だから、この辺りは職能のほうに認定のほうは寄っていて、
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学会というのは広い意味での学会に寄っている。
かつ、学会はWPTのスペシャリティグループとかに少し寄っているので、
的なほうに学会は寄っているという感じになります。
なるほどですね。
はい。
そういう意味で、内部疾患で言うと、職能みたいなところと学術だと、
どういう接続になってくるんですか?
学術のほうで言うと、内部疾患は循環器、呼吸器、糖尿病、
おそらくあと接触炎下が関わってくるかなと思います。
そういう意味で、内部疾患は循環器、呼吸器、糖尿病、
おそらくあと接触炎下が関わってくるかなと思います。
腎臓はないんですよ。
認定は結構細かにあるんですけど、
脳卒中とか脊損、脊損は運動器になるんですけども、
糖尿病とかあったはずです。
糖尿病あったかな?
すみません、今調べがついていないですけど、
認定と学会のほうがちょっと違うんですけど、
脳卒中と心肌炎が関わってくると、
学会のほうがちょっと違うんですけど、
脳卒中と神経系疾患は認定は分けられているんですけど、
学会は分けられていないというのは特徴です。
なるほどですね。
まだその辺も整理しきれていないというか、
なんで2006年から疾患別リハという感じだと、
自分は大学入ったのがそもそも2008年とかですし、
もう理学療法を取ったときは疾患別みたいなのが
当たり前になっていたりして、
学校の授業とかでも呼吸器とか循環器の授業とかが
あったような感じなんですけど、
その辺も学び方とかも森先生の学生時代とか考えると、
全然今と違うような感じなんですかね。
おそらくなんですけど、一番違うのは授業時間数なんだと思うんですね。
僕らの学生時代というのは実習時間がすごい長い時代だったんですよ。
3年生の学校なのに実習にどれくらい行くのかな。
30週近く行くんですね。
その全部で。
なのでその30週って言ってしまうと、
1年が52週あるうちに夏休み、秋休み、冬休み入れると
大体大学とか学校って30週しか授業をやらないんですよ。
15回の回なので。
なので1年分はほぼ実習に行っているということは、
2年間しか座学をやらないということなんですね。
なるほどですね。
その2年間の座学の中にどうしても新しい、
当時僕らの時は新しい新宿館とか新しい分野だったので、
新宿館とかって入れるのが8コマ分ぐらいしかやりませんよとか
という時代でした。
なるほどですね。
現場の実習の中でも新宿館みたいな方に関わったりとか見る機会は
まだ少なかったという感じですか。
実際に理学療法が新宿館を見るぞっていう風になってきたっていうのが
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おそらく2006年が起点になるんですけども、
それ前に新宿館っていうのは動きはあったんですね。
特にアメリカを基準とした理学療法の中には
心臓がメインの理学療法の仕事だみたいな
情報が流れてきた時代があって、
病院でいち早く新宿館を見ましょうっていうところに
僕は最初に就職していたので、
早い段階から循環器病棟っていうのに
理学療法士が一人入って
新宿館を見ましょうということをやっていたので、
結構僕の世代の周りでは
循環器っていうものを早い段階から触れてたという風には思います。
なるほどですね。
それはどちらかと言うと、
結構旧石器に近いような形ですか。
そうですね。
昔、回復器っていう概念がなかったので
一般病棟っていうところだと思うんですけども、
一般病棟の中の、
今だったら超旧石器とか旧石器とか色々ある中で、
一般病棟の中で、
新宿館がすごい旧石器でコストが取れるとか
っていうことではなく、
昔は簡単複雑から今度は
循環器病棟の中で
新宿館がすごい旧石器でコストが取れるとか
っていうことではなく、
昔は簡単複雑から今度は
1段位、2段位っていう風に変化していく中で、
診断面によって取れるものが違ってきたんですね。
ただ、同額なんですよ、値段が。
つまり、
膝をやろうと、
麻痺をやろうと、
新宿館をやろうと同額だったんですね。
だから2006年の診療報酬改定で値段が変わったんですよ。
脳卒中だったら2450円、
運動着だったら1850円っていう風に
呼吸だったら1800円みたいな形で
値段は変えられていったので、
そこで、もちろん旧石器というところもあるんですけども、
疾患によって値段が変わるという
ちょっと特殊なことが起きたんですよね。
なるほどですね。
そもそも疾患によって値段が違うっていうのは
どういう考え方で作られてるんですかね。
方針として、ちょっと僕もいまいち分かってないところはありますけども、
やっぱり脳卒中、
社会的損失が大きいという風に考えられると思うんですよね。
で、リハビリテーションを通して脳卒中の変化が起きやすい。
静止時間とか呼吸よりも、
多分そこの辺の変化が起きやすいという風に判断されて、
重点的にやりなさいという形になったんだと思います。
だからその時々で、
疾患における基本法みたいなのが、
まず一つはWHOが作って、
そしてそれに日本の医療機関が入って、
例えばちょっと前だったら循環器基本法っていうのができて、
循環器疾患に対しての重点機関になってますよね、今は。
なのでその時々で診療報酬がおそらく変わります。
なるほどですね。
そういう意味で前回の神経系とかでも、
結構薬とか治療の方法も変わってきたとかありますし、
循環器呼吸器でも変わってくると思いますけど、
そういう意味で、
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循環器呼吸器でも変わってくると思いますけど、
そういう状況を踏まえると、
その点数がまだ今後も変わっていく可能性は
十分考えられるっていうところなんですかね。
それがまだはっきりとして言われているわけではないんですけども、
人間ってある記念の回数とかって好き、年数とか好きなんですけど、
疾患別リハが始まって来年で20年。
確かに。
なので、これは僕らいろいろ情報を聞く界隈から言うと、
大改革が行われるんじゃないかという噂が流れています。
疾患別リハを終了する、
あるいは疾患別リハに対して大打撃を与えるというような話。
なので、よく言われている予測は、
疾患別リハをなくすってのはどういうことかというと、
値段の一律化なんですよ。
なので前と同じように戻す。
つまり、値段の一律化って言ったときに何が起きるかというと、
一番高い脳卒中が2450円、20分。
一番安い呼吸器が1800円なんですよ。
これの功労賞をどっちに合わせたいと思います?
下じゃないですかね。
ですよね。下に合わせる。
もしくは真ん中に合わせて2000円ぐらいに全部していくということになっていく。
ということは、いずれにしろ脳卒中の売上が下がるというふうに予測されています。
なるほどですね。確かに。
その治療としても早めに関わっていけば、
より回復の可能性も高くなっていくというのもありますし、
現実的にリハの意義というのは、
昔に比べたら少し下がっていく可能性もあるというと、
打倒は打倒かもしれないですけど、
さてどうしようかみたいな感じですかね。
そうですね。メインの理学療法士の現在の売上の回復期って、
やっぱり脳卒中なんですよね。
なので、病院自体の売上が下がってくる、
そして理学療法士の職域に影響を与えるであろうという考えはあるんですよね。
ただ、厚生労働省もいきなり理学療法士を叩くとかそういうことはしないので、
どうするかというと、
旧世紀の方に重点的に値段を上げる、
つまり加算をつけるんですね。
今も実際やってますけど、
ベースは仮に2000円です。
でも何日以内とか、
例えば特殊な能力を持っているとか、
あるいは連携がうまくできているとか、
書類を書けるとかってなったときに加算をつけて、
いわゆる課金制みたいな、投げ銭制みたいな状態になってくるんですね。
なるほどですね。
今も理学療法とか医療は全部そういう方向に動こうとしています。
何もしない基本的な部分というのは値段を安くするんだけども、
これをやるとプラスになりますよというやり方で、
つまり努力値を評価していくというような時代になってくるので、
12:01
だから農卒中の値段を仮に下げたとしても、
ベースに新宿館を持っていると、
新宿館の加算みたいなのをつけてとか、
そういう形になるのかなと思います。
農卒中と新宿館もしくは呼吸器というのはすごく連携があるので症状に。
だからそういうようなやり方、
理学療法士として比較的能力が高いというか、
経験値が高いような人たちというのが、
もしかしたら優遇されてくるタイミングというのが、
来年の診療報酬改定になってくる可能性があります。
なるほどですね。
実際に世の中見ても循環器とかの問題は、
今後も多分より多く出てくるかなと思いますし、
運動で関わるという時には、
やっぱり効果を発揮できる部分もあるかなとは思うので、
これまで内部疾患期を勉強していた人は、
より活躍できるかもしれないですし、
セラピスとして学ぶ意義は結構大きい領域で、
あとは割と今どうなのかな、
どうしても値段というところで言ったときに、
呼吸器が安いんですよね。
呼吸器が安いがゆえに、
呼吸器があまり流行らない可能性というのがずっとあったんですね。
呼吸器って、
理学療法とか医療に向ける、
医学療法とか医療に向ける、
割と中心地にいる学校なんですよ。
例えば理学療法が、
1965年に法律が制定されていることになるんですけど、
呼吸器って実はずっと前から理学療法と連携しているんですよ。
これは何だと思います?
何なんでしょう?
ベーシックなこの考え方を実は理学療法と連携しているんですよ。
理学療法という資格ができる前から、
血核と連携しているんですよ。
血核という病気というのは、
かなり古い病気になりますので、
それこそ明治大正の文学との戦いというか、
僕がすごく好きな小説に、
トマス・マンの真の山ってあるんですけど、
トマス・マンの真の山って、
僕がすごく好きな小説にトマス・マンの真の山ってあるんですけど、
これは血核の療養上の話。
血核になると、
いわゆるサナトリウムといわれるヤマオクタとかを、
口に活かされて療養させられる。
上手くいったら治る。
ダメだったら死ぬ。
いずれにしろ療養期間が長いので、
運動しなきゃいけないんですね。
あるいは肋骨の影響が出てくる。
というところで、実は理学療法士という、
日本の資格ができる前から、
そういった運動だとかマッサージだとかっていうのが、
実は血核呼吸器疾患と連携してきたんですよ。
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なるほど。
なので、すごく呼吸器と理学療法という、
理学療法の実は結構な基礎を作っている分野が呼吸なんです。
なるほどですね。
その辺はこれまで運動機やってた人であっても、
やっぱり呼吸で言うと、
胸椎、胸隔の可動性とか肩周りとか、
上半身の硬さとか機能というのは結構関わってくるところだと思うので、
追加で呼吸器について学んでいくと、
用して活かせるところも結構ありそうな感じですね。
ただ今も何度も言いますけど、
やっぱり一番値段が安いということがあって、
呼吸器単独で病院をやって理学療法士をたくさん雇っても、
結構値段差が出てくるわけですね。
20分で650円差が出てくるわけですよ。
1日で13,000円一人の理学療法士で差が出てくるとなってきたときに、
どうしても売上が少ないというのはあって、
呼吸器単独の病院というのがかなり少ないのは少ないですね。
東京に副十字病院という呼吸器の老舗みたいなところがあるんですけども、
やはり数をこなさないと売上が上がらないというので、
理学療法士がすごく忙しいらしいんですね。
結構テクニックもいるので、
割と優秀であるにも関わらず、
コストが稼げないというのが呼吸器のところだというふうに言われてましたね。
なるほどですね。
まだ分からないですけど、
そういう方がまた活躍できる可能性が広がってくるかもしれないなという感じですかね。
あと呼吸器に関しては実はちょっと揺り戻しがあって、
今後その値段が上がる可能性があると、
コロナを中心に呼吸器疾患というのが、
今我々、
元々その呼吸器疾患になる人たちの特徴というのは一つ、血格ですよね。
血格というのは、
あまり人に関わらず、
収入に関わらずなる病気なわけです。
呼吸器ってその後何が起きたかというと、
次は陣肺ですね。
陣肺だから、炭鉱とか、
あるいはアスベストにおける陣肺で呼吸器がなってくる。
あとはタバコですね。
この特徴って何かというと、
労働者の病気なんですよ。
労働者の病気、
僕は別に全然そこは差別的に考えてないんですけど、
所得者層が低いというふうに言われています。
所得が低いところっていうのは、
あまり医療も強く向かないというのは、
これはどうしても歴史的な背景的にそういうのがあると思う。
なので、どうしても呼吸器っていうのは、
値段が下げられつつあったんですけれども、
今はコロナを通して、
呼吸器疾患というのが一つ目を向けられていった。
なので、タバコとか陣肺とかって、
基本的には高速性の病気というのは、
高速性の病気というのは、
タバコとか陣肺とかって、
基本的には高速性の呼吸器疾患になるんですね。
だからこれまで、
18:01
2010年ぐらいまで、
3、40年、
高速性の呼吸器疾患に対して
理学療法はすごく頑張ってきたんです。
要は、
運動をする、あるいは呼吸器、
呼吸器のトレーニングをするというような形。
でもそれは先ほど言ったように、
一部の特殊な人がなる病気だと。
だけども、
2020年のコロナをきっかけに、
肺の疾患というのは、
誰でもなるんだということ。
あとは、最近肺炎というのが、
感染によって起こるので、
肺炎に対する、
テレビCMとかでも結構出てますけど、
肺炎に対する考え方というのが、
非常に広がっていって、
肺炎で手術ができないわけですよね。
だとどうするかというと、
薬と理学療法なんですよ。
だから呼吸器自体というのが、
もう一回、
鼻型に昇ると言ったら変ですけど、
非常に重要な知識になるであろうな、
というふうに僕は思っています。
確かになるほど。
なるほどですね。
ちょっとふと思ったところだと、
先生だと、
哲学的なものにもつながるかもしれないですけど、
これまで運動器とか、
脳血管とかだと、
痛みというのが、
患者さんの不快の一つというか、
結構強いところだった気がしますけど、
呼吸とか循環器というと苦しいというか、
そういう感覚の違いもあるような気はするんですけど、
そういうところも踏まえて、
何でしょう、
学んでいった方がいいとか、
関わり方が変わってきたりするんですかね。
ちょっと広い、
今の話を広い視野で言うと、
痛みって、
それで死ぬことはないんですよ。
でも苦しくて死ぬことはあるんですね。
だからどちらかというと、
人生において嫌なもののランクがあるからですから、
おそらく苦しみの方が、
呼吸区とか、
心臓が止まるような苦しみの方が、
実は上なんですよね。
で、
我々、
いろいろなものを、
人間というものは、
薬だとか手術だとかで、
克服してきているんですけど、
どうしようも取れない症状というのが、
呼吸区なんですよ。
だから今、いろいろな癌がある中で、
最終的にどの癌が一番しんどいかって言われると、
やっぱり肺癌だって言われるんですよね。
呼吸が吸えないっていう苦しみが、
すごく強いわけですよ。
で、
例えば、
息が詰まるような、
閉塞性の呼吸障害と言われる、
喘息だとかっていうのは、
究極相関すればどうにかなるんですよね。
だけど高速性、
つまり肺包が広がらない、
肺自体の機能が落ちてるって、
これもうどうしようもないんですよ。
だからめちゃくちゃきついらしいんですね。
なるほど。
要は拷問なんかで、
水をかぶせて、
呼吸を奪っていくような状態が、
ずっと続くと、
いわゆる溺れた状態が続くと言われるらしいので、
21:00
実は呼吸区、
哲学的というところではないかもしれませんけど、
この呼吸区に対してアプローチするっていうのは、
実は人間のウェルビングに相当影響があります。
確かに。
そうですね。
またちょっと派生してみると、
自分はもともと水泳とかボート競技とか、
結構有酸素能力が高く求められるスポーツをしてたんで、
痛みっていうよりも、
苦しさをどう乗り越えるかみたいなことを、
結構自分でもやってきたところなんで、
その辺と通じるところがあるなと思いましたね。
痛みの部分で、
これも究極、
非常に問題がある発言かもしれませんけど、
究極フェンタニルで取れるんですよ。
今、アメリカのフェンタニルで取れるんですよ。
今、アメリカで非常に話題になっているフェンタニル。
その前はオキシコンチンと言われる、
ファーマー社っていう、
メディファーマーっていう会社が出した薬ですけど、
これね、痛み取っちゃうんですよ。
要は、
麻薬なので脳を壊しに行くわけですよね。
そうすると、
痛みっていうのは脳で感じますので、
だからその脳をどうにかしましたら、
究極は痛みが取れるんですよ。
その対応とかっていうのは痛みについて。
でも、呼吸というのは、
呼吸というのは、
物理的な現象なので。
なるほど。
本当に一般的に、
痛み止めとかって結構、
軽く飲んじゃう人も多いような気がしますけど、
苦しみみたいなところに、
もし関わるというと、
メンタル面の、
例えば、
不安薬とか、
何かそういう別の薬が、
より使えるようになったりっていうのも、
想像されたりするんですけど。
そうですね。
非常に小さな症状で、
それで怖くなって、
例えば、
パニック発作みたいなのを起こすとかっていうところと、
本当に、
関節性肺炎とか、
即席呼吸の疾患になって、
呼吸ができないっていうのは、
全く別みたいですね。
なので、
例えば、
田代さんが、
水泳だとか、
冒頭の、
漕いで、
しんどい、
ということと、
水の中に落ちて溺れてしんどいっていうのは、
多分、種類が違うと思うんですよ。
確かに。
多分、そこぐらい違います。
溺れてる状態らしいんですね。
吸ったら、
まず吸えないし、
酸素が入ってこないしっていう。
しんどい、
いわゆるオールアウトで飲むような状態で、
やってしんどいっていうのは、
多分、急速スタイルだと思うんですけど、
吸ったら、
徐々に戻ってくるんですけど、
溺れてるのって急速ではダメなんですよね。
なるほど。
だから、結構、呼吸器って、
本当に厄介な病気。
かつ、
高齢化していくと、
いくつかのパーンがあると思うんですけど、
一つは、まず肺癌っていう病気ですよね。
肺自体そのものがやられる。
例えば、
タバコだとか、
腎パイとかによって起きている、
肺の内壁とかがやられる、
いわゆる高速性の肺疾患。
24:00
そして、そこに連続して、
肺の栓移化する、
関節性肺炎っていうのがある。
そして、あともう1個は、
五塩性肺炎だとかって言われる。
今、
死亡の第3位ですか、
肺炎が。
だから、そういう肺炎っていうものがあるので、
いくつかの肺炎の段階っていうのがあるんですけども、
理学療法師って、
割とこれら、
肺癌はちょっと無理かもしれませんけど、
他の肺に対するアプローチって、
結構理学療法が有効なんですよね。
うーん。
確かに。
呼吸のしやすさだったりとか、
肺炭技術とかも、
結構学んだような記憶がありますし、
それで呼吸の苦しみを少し下げて、
呼吸しやすくするみたいなところは、
結構かかる意義がありそうな感じですかね。
なので、
内部疾患といったときに、
他の疾患、
例えば、
内部疾患というのはあえて、
循環器、呼吸、糖尿病、腎臓というのに分けたときに、
呼吸器が一番テクニカルなんですよね。
うーん。
要は、
可動域との影響とかがあったりしますし、
運動負荷っていうのも、
心臓とかとはちょっと違う負荷のかけ方だし、
あとは筋トレも、
肺に対する筋トレをしなきゃいけない。
肺というか、
肛閣膜だとか、その周辺の筋トレになりますし、
あとは可動性、経路の関係で、
いろいろなものにつながってくるから、
結構、肺疾患で僕はテクニカルな、
難しい、
理学療法としては難しい分野かなと思ってます。
確かにそうですね。
都市の技術もやっぱり、
介護学的なものとか、運動を理解してないと難しいですし、
運動の仕方とか、
負荷のかけ方とか、
その辺は数値も読み解きながらしていくとか、
結構、本当にハイレベルな領域ですよね。
そうなんです。
特に今、肺炎が死亡率が高くなっているとなったときに、
これは、
100%この情報が正しいというわけではないんですけども、
応炎性肺炎だとか、
肺炎で亡くなる人たちの
重要な特徴というのがあるんですよ。
それはどういうことかといったら、
脳卒中を起因としているということなんです。
これ、他の病気でそうなると、
いう可能性よりも、
脳卒中、
もうちょっというと、脳全体の問題なので、
例えば、脳血管性の認知症なんかっていうのも、
脳卒中というふうに広く言えるわけですよね。
それがネタ切りになってきたりとかするっていうのは、
脳の影響が大きいわけですよ。
だから、その脳の影響が大きいということは、
脳のアプローチがいち早く確実にできると、
肺炎も減らせるということです。
なるほどですね。
理学療法って、その辺りにも寄与できるということなんですよね。
だから、肺炎予防というのは、
そもそも脳における問題に、
例えば肩麻痺、
そうだと思いますけれども、
肩麻痺からの早い段階での回復というものに
27:00
寄与できると、
肺炎も減らせていくということです。
なるほどですね。
なるほど。
だから、そうなると今、
何でしょう、
さっきの診療別、
診療報酬が分かれているとかっていうので、
脳血管が比較的高いような感じですけど、
そこで、
そこに手厚くというか、
かかる人が多いというのは、
それによる内部疾患の予防とかにも
一定つながっている可能性もなくはないという感じですか。
十分、本来は寄与しているし、
そういった本来はデータがある。
データはないかもしれないけど、
事実はあるはずなんですよ。
データを取ろうと思ったら、
おそらく在宅との関わりがあるかもしれない。
そういう意味がいるんですよ。
在宅でいくので。
要は、在宅でのケアが少なくていいということは、
病院でのリハがうまくいったということですよね。
特にポイントになるのは、
自分で起き上がれる、
自分で立ち上がれる人なのか、
そうじゃないのかの違いですね、
退治に。
だから、これはどうしても年齢の影響が大きいので、
例えば90歳の脳卒中の人で、
ギリギリ歩けてた人が、
ポンと皮膚出血になって、
在宅に毒歩で帰れるか、
これはかなり難しいと思うんですよ。
だからやっぱり、
今は理学療法、医療が抱える問題って、
年齢との戦いなんですよ。
だから、年齢との戦いって、
もうちょっと違う言い方をすると、
できるだけ若い頃に、
若いと言っても別に20代とかって言ってるわけじゃなくて、
50代、60代、70代の時の運動量というのが、
かなり影響すると思います。
なるほどですね。
その辺、
そうですね。
どこにどう関わっていくかっていうのが、
また、
因果関係とかが、
はっきり見えづらいと思うんで、
どこにどう関わっていくかっていうのは、
なかなか、
考え方が難しいなと思いました。
まだ、心臓とかもそうだと思いますけれども、
例えば、
アメリカなんかっていうのは、
心疾患ばっかりなんですね。
それは肥満との関係で、
国民の30%、40%が、
肥満だったと思いますので、
もうちょっと上だったかな。
肥満と、
脂肪動脈効果、
あとは、
いわゆる、
高コレステロール結晶みたいな状態で、
心臓自体が狭くなっていって、
心疾患というわけですよね。
その心疾患というのは、
アメリカでは、
非常に多い、
日本も多いのは多いんでしょうけど、
やっぱり、
アメリカよりも年齢が上ですね。
なるほどですね。
さっきの、
呼吸器とかだと、
脳血管からの繋がりも多いって感じだったと思うんですけど、
循環器に関しては、
それ単体で起きていくっていうような感じが多いんですかね。
循環器も、
結局、いくつかの疾患があると思いますけれども、
30:00
よく、
集大脳動脈法則の大きい例だとか、
内径動脈法則っていうのは、
基本的には、
心疾患との影響なので、
脳の内壁だとか、
血管の内壁が剥がれることによって、
バンと大きな法則を作るということなんです。
これはやっぱり、
不静脈だとかの、
血圧の変調における、
内壁が剥がれるということになってきます。
心疾患というのは、
結構、
非常に強いですよね。
それってどちらかというと、
年齢が少し若いイメージですね。
50代とかのイメージですね。
そうですね。
循環器って、
一言に言っても、
多分、いろんな種類があるかなと思うし、
不静脈とか、
心筋梗塞みたいなものとか、
理学日本史が関わる、
何ですかね、
疾患としては、
どういうところが多かったりとか、
あるんですかね。
心疾患は、
めちゃくちゃ広いと思うんですね。
ただ、一番多いのは、
結局、何かしらの影響で、
心臓の状態が悪くなった、
心不全なんですよ。
心不全と言われる状況、
肩麻痺に近いと思うんですけど、
心筋梗塞後、
狂心症後の心不全、
ということにもなってくると思いますし、
すごく患者の方が、
患者の方が、
すごく数は少ないけれども、
心一触後の心不全とか、
そういったのが、
広いところではあります。
心一触、最近増えてるらしいんです、
日本も。
話し手2 なるほど。
そうですよね。
その辺の疾患の分布とか、
理解しつつ、
関わり方としては、
運動負荷をどうコントロールするか、
みたいなところが、
一番大きい感じですかね。
そのモニタリングと、
負荷コントロールと、
運動習慣をつけさせる、
ということになるので、
心不全事態が起きたら、
基本はもう、
機能していない部分を回復するんではなくて、
残りの部分を使って頑張りましょう、
ということになってくると思うので、
残りの部分を使っても、
どれだけ負荷量が上げれるか、
あとは、しんどいと思っても動いて、
急に止まるとか、
ということではないと思うので、
弱くなることが一番怖いわけですよね。
そういう状態を作っていくというのが、
心疾患の医学療法の、
ベーシックにある考え方だと思うんですけども、
なので、
歩くとか、
自転車に乗せるとかっていう、
いわゆるレジスタンス、
遠流路か、
の状態を作っていくというのが、
非常に重要なわけですよね。
なるほどですね。
なので、現場で臨床的に関わるとしたら、
まず、総数値を読み解いて、
必要な負荷量とか、
適切なものを、
ちゃんと算出して見つけるというところと、
いかにモチベーションを高めるというか、
相手の気持ちを想像しながら、
提案するみたいなところも、
結構求められそうな感じがしますかね。
33:00
究極は、
そのモチベーションの部分が、
僕、難しいだろうなと思うのが、
例えば今、自分が100メートルダッシュをした後に、
もう一回、
例えば自転車に乗れとか、
すごいしんどいわけですから。
呼吸器の人もそうでしょうけど、
そこに、
どういう未来をちゃんと見せれるかというのが、
すごく重要だと思います。
例えば、スポーツ選手とかに、
100メートルダッシュをした後に、
他のチームもみんなしんどいと、
ここからさらに50メートルダッシュできる人間というのが、
勝てたみたいな、
言葉をかけて、
そこで走らせるとかですね。
だから、本質的な、
オールアウトまで持っていく前に、
人間ならどこかでブレーキをかけますので、
オールアウトを出せるような、
自転車に乗って、
オールアウトを出せるような、
トレーナーとかっていうのは、
非常に優秀なトレーナーなわけですよね。
それと同じように、
ちょっとしんどいですって言ったら、
じゃあやめましょうっていうような形にならない。
そのしんどいっていうのがどういうことなのかっていう、
いくつもの評価ツールを持って、
ここだったら大丈夫。
なので、今機械を使って、
測定するわけですけども、
プラスアルファのメンタルコントロールみたいなのが、
できるのがすごい重要だろうなと思います。
確かにそうですね。
なるほど。
あと、途中で糖尿病とか腎臓とかっていうのも、
出てきたんですけど、
その辺もやっぱり、
運動量をいかに増やすかとか、
コントロールするかみたいなのが、
大事な気はするんで、
結構循環器の理学療法と近い考え方には、
なってくるんですかね。
糖尿病と腎臓の、
循環器呼吸との絶対的違いって、
コストが取れないってことなんですね。
なので、一つは、
それを専門にやってる理学療法師っていうのは、
非常に少ない。
専門にやらずに、
どうやって我々と関わってるかっていうと、
合併症としての糖尿病、
併増疾患としての糖尿病、
合併症としての腎疾患として見るわけですよね。
なので、糖尿病もしくは腎疾患における、
肺腰症候群として見るわけですよね。
なので、
理学療法の中心というのは、
糖尿病とか腎臓の治療ではなくて、
それによって起きている肺腰症候群、
それによって起きている肺腰症候群、
におけるアプローチになってくるということなんですよ。
どうしても、糖尿病と腎臓って、
呼吸と心疾患よりも、
より栄養との関わりが強いんですよね。
だから、
栄養としてどういうふうに見ていくかっていう、
これは、
ここ10年ぐらい出てきた新しい分野だと思うんですよ。
リハビリテーション・栄養というのが。
そことすごくつながっているので、
そっち側にも、
その栄養と、
その栄養と、
その栄養と、
その栄養と、
それに興味を持っている人たちっていうのは、
結構今、増えているんじゃないかなと思います。
なるほどですね。
もちろん、管理医療師さんみたいな人と
連携するっていうのもありますし、
セラピス自身がその辺を学んでいくっていう意義も
ありそうな感じですかね。
なので、今はNSTと言われる、
栄養ってニュートリアでしたっけ?
の、
NSTのところ、
Sは何だろうな。
スペシャルチームなのかな。
36:01
ちょっとすいません、適当なこと言っています。
NSTと言われる、
NSTの中で大体作られていて、
ドクターを中心に、
管理医療師、看護師、
薬剤師、
理学療法師、
もちろん作業療法師とかが、
その人の栄養状態というものをまず上げないと、
何て言うかな、
木が枯れているときに、
ただ水をあげても土壌改良からやらないと、
木が戻りませんよっていう感じですよね。
どんどん動け動けと言っても、
そもそも栄養がないんだから、
治りませんよっていうところで、
例えばタンパクが足りないと、
BCAAみたいのをバーンと入れたりだとか、
あるいはアルブミンチが低いとかっていう場合は、
できるだけ糖を入れたりだとかっていう、
そういったコントロールをやっているところは、
やっぱり回復がいいですね。
そうですね、
そこは絶対大事なとこですよね、
腎臓とか糖尿素。
スポーツとかと多分近いと思うんですけど、
かといって、
ベースに糖尿病とか人質感があると、
使える栄養が限られるってことですよね。
そうですね。
だからそこをどうするかっていうところが非常に、
なので糖尿病における栄養の低さっていうのが、
これ医者に対しての問題なので、
アプローチが変わってくるんですけど、
腎臓っていうのは今度入れたら、
入れたで悪くなりますし、
腎臓って、
治りはしない、
だったら一切良くならないところなので、
悪くしないようにしなきゃいけないので、
コントロールが難しかったりするわけですよね。
そうですね。
はい、
そうですね。
その辺、さっきの循環器の運動のモチベーションを
高めるっていうのもありますけど、
糖尿病とか腎臓っていうと逆に、
これは食べちゃダメとか、
そうですね。
その辺の気持ちに寄り添った関わりっていうのが、
特に重要そうな気がしましたね。
本当に栄養に関するコントロールみたいなのが、
すごく難しい。
うん。
これは良い、これはダメみたいなのを、
どれだけ理解させ得るかだと思うんですよね。
そうですね。
そうですね。
糖尿病にしても腎臓にしても、
症状が出てしまうと、
もう手遅れな病気なので、
症状を出さないようにしなきゃいけないわけですよね。
例えば糖尿病で目が見えにくくなったとか、
指が動かなくなったとか、
指とかだったら切断とかになってくるわけですよね。
足が多いわけですけども、
今、
二足という分野が
一番切断されている部分が
腎臓になっているわけですよね。
そういう部分が、
一番切断されている部分が
足という分野が
一番切断するのが多い疾患というのは、
糖尿病なんですね。
じゃあ、義足を作るかって言ったら、
ほとんど作らないんですよ。
いわゆる切断を起因、
糖尿病を起因とした切断って、
予防がめちゃくちゃ悪いんですね。
傷の予防も悪いし、
生命予防も悪いので、
義足歩行の練習をする前になくなるとか、
義足歩行しても、
結局歩けないままということが多い。
だから、切断まで行かせないというのが
すごく重要なポイントになりますね。
なるほど。
そうですね。
もしこうなったら将来、
こんなになっちゃうかもしれませんよっていう、
ちょっとネガティブなというか、
39:00
嫌だなと思って、
行動を変えてもらうか、
これしたらこういうふうに、
何でしょう、いいことあるよっていうのを
伝えていくかみたいな。
それもかなりやっぱり難しいらしいです。
だから結局、
家族とのチームアップとか、
病院というのは悪くなったときにしか
対応できないので、
悪くなっている最中というのを、
病院に来なくなったときに、
追いかけて調整するとかっていうのは
無理なので、
そこのやっぱり難しさはありますよね。
そうですね。
とはいえ、自己責任というだけでは
言えないようなとこもあるから。
そうなんですよ。
そうなんですよね。
そうなんですよね。
そうなんですよね。
そうなんですよね。
それがすごく重要なとこで、
自己責任と言いたいけれども、
自己責任としちゃいけない理由の一つが、
やっぱり工学医療費との兼ね合いなんですよ。
結局、一番安い医療というのは
予防とか初期治療なんですよね。
例えば、切断とかっていうふうになっていけば、
切断のオペ費用と
規則の費用とリハビリテーション費用が
かかってくるわけじゃないですか。
あるいは、もっと言うと
心疾患ってすごくお金がかかるんですね。
心臓の治療。
精神医療を使うので。
心不全を繰り返している人たちっていうのは
結構なお金使っていくわけです。
あるいは腎臓。
腎臓を早い段階で
腎臓の症状が進まないようにしている人と
透析になっていくっていうと、
透析っていうのが大体、
例えば20年くらい生きるとすると
2億くらい使うのかな。
一人頭年間500万とか、
もうちょっとだったら1000万使うのかな。
非常に高い費用を使っていくということがあるので、
そうならないようにしていくっていうこと自体が
実は今後の医療における結構重要な課題で
そこにかかわれるのが理学療法なんですよ。
確かに。
これまでの運動器とまた神経系と違うところとして、
1回発症してしまうと
ずっとコストがかかり続けるみたいなのは
循環器とか呼吸器の特徴みたいな
他の内部疾患特徴みたいなところはあるかなと思うんで、
その辺も踏まえた治療報酬が改定されるとしたら
どんな感じかなみたいなのが結構注目ポイントです。
そうですね。ここがなかなか厚生労働省は
どうしても医師会とかとの綱引きがあるので、
なかなかできないと思うんですけど、
世界的に見たときに
どういった業種が慢性疾患を止めているかというと、
やはり理学療法へのダイレクトアクセスなんですよ。
コストが安くて来やすい状態を作って運動させるでしょう。
そうすると、慢性疾患に対する対応というのがやっぱりいいんです。
クリニックに行って理学療法をやろうと思うと、
これなかなかどうしても回数制限がかかってくるわけですね。
42:00
いわゆる半年までとかっていう回数制限がかかってしまうから、
それ以降は自費でやってくださいということになるわけです。
あとは薬で調整しましょう。
悪くなったら再度診断がついてまたリピートしましょうという。
速度は遅いかもしれないけど、やっぱりどんどん悪くなっていく。
それが理想論です。
これダイレクトアクセスで理学療法のところに一発きて、
ある程度知識、技術がある理学療法に関わっていると、
症状をちゃんと評価をしていると、
早くクリニックとかに紹介できるわけです。
普段は運動させておいて、悪くなるそうな段階で
初期で止めてしまうということができるというのが、
これは理想論としてフランスとか台湾が最近、
理学療法士のダイレクトアクセスを許可した理由なんですよ。
なるほど。
そういうところの実際の効果とかメリットみたいなところが注目されて、
日本でもそういう動きになったら、それはそれでいいと思いますし、
どうなっていくかなと。
あるとすれば、医師会というか、
医者の学会がいくつか、
今、理学療法士だとかリハビリテーション専門職に向けて
資格を出しているんですよね。
そういった資格というのが、もしかしたら認定されて
厚生労働省が使う。
本来は日本理学療法士協会が作っている認定制度で
動くのが一番いいんですけども、
どうやら医者系の学会から出る資格の方が強いんじゃないかというふうに。
なるほど、確かに。
それはあるような気がしますし、
それと、理学療法士の中で取った認定とかが
ひも付いたりすると、
接続しやすいのかなと思いますけど、
どちらかというと、医師側が強いって感じですかね。
そうですね。だから、もし条件設定ができるとすると、
例えば最低収支以上の学歴、
あとはどこどこの認定、
どこどこの研修を何十時間受けている人は、
ダイレクトアクセスOKですよとかっていうことはあり得ると思います。
収支以上がなぜ必要かと言われると、
前もちらっと話したかもしれませんけど、
今、ダイレクトアクセスが確実に保健診療でやれるのは、
医者と、保健診療というふうにはないですけど薬剤師なので、
これが6年生なわけですよね。
最低限そこまでの学歴っていうのがないとダメですよっていう可能性が
出てくるかなと思ってます。
まあ、そうですよね。
6年生の大学とかがなかったとしても、
収支まで出ているということは、
6年間の勉強はしてきているだろうというふうに
見なせるというかですかね。
ここもなかなか難しいです。
学試を持たずに収支の人もいるので、
どうするかでしょうね。
学試プラス収支という形に
本来はなるべきだと思うんですけど。
確かに。また、収支もいろんな学科があったりすると思うので、
どの範囲まで。
僕なんか収支やってると、
僕、収支、文学ですから。
ダイレクトアクセスするのにどうするのという風にも
なってくるわけですよね。
45:01
確かに。そこはまだ議論の余地があるところですけど、
そういう可能性もあるかなという感じですね。
なるほど。
内部疾患として、
そうですね、
呼吸器、循環器あたりがメインで、
ただ、
糖尿病とか腎臓もあるなというところで、
もしですね、
来年とかでまた、
疾患別とかじゃなくて、
共通みたいになったとしたら、
そういう時は糖尿病とか腎臓とかも
生まれるみたいなことは
なくはないんですかね。
そこはやっぱり入らないって感じですかね。
どうでしょう。
今は、結局、肺腰症候群という魔法の言葉があるわけですね。
この肺腰症候群、
実は精神科疾患に関しても、
例えばこれ、
診療内科で、
打つ後の運動が、
できなかったことによる肺腰症候群、
それに対しての理学療法は、
コスト的には取れる可能性が高いらしいんですよ。
なので、
あえて、
腎とか糖尿病に関する疾患別利破というのを、
増やすという方向ではなくて、
肺腰症候群というような形で進めるか、
疾患別じゃなくて、
一律を同じ値段にするという方向で、
やっていく可能性が高いというのが、
今の予測です。
はい。
では、
その辺は、
はっきり言えば、
なかなか分からないですけど、
そういう可能性もあるみたいなところで。
かなり高いというふうに言われています。
本当ですか。
なるほど。
これは、
厚生労働省の診療報酬を書いてやっている、
課長のレベルで、
そういう話の講演をしているらしいんですよね。
それのひとつのきっかけが、
20年らしいんです。
なるほど。
分かりやすいですね。
分かりやすいですけどね。
実際、理学療法士という職域が、
2006年を起点に、
大きく変わったと言われるわけですけど、
疾患別リハというものと同時に、
理学療法ではなく、
リハビリテーションになった。
いわゆる診療報酬の中に、
理学療法という言葉が消えたわけですよね。
リハビリテーションになったので、
OTもPTも、
同じことやっていいというのが、
20年間続いたわけですよ。
それに対して、
理学療法士のやるべき、
基本的な考え方というのが、
少し乱れたというのが、
僕個人の考え方です。
いわゆるアイデンティティというものが、
非常に、
どこに持っていっていいのか分からない。
つまり、
私は理学療法士です、
というようじゃなくて、
私の仕事はリハビリです、
というふうになっているラインが、
たぶん強いんですよね。
だから、
この辺りはむしろ、
田代さんなんかっていうのは、
そこでずっと教育をされてきているわけなんですけど、
その辺りってどうですか?
自身のアイデンティティって、
どんなところにありますか?
そうですね。
自分の場合は、
また理学療法士とアスレティックトレーナーという資格を
48:00
もとっているっていうのもあって、
やっぱり、
でも、
主には運動器とか、
整形分野で、
特に腰痛の研究とかもしていましたし、
まあその、
以前もちょっと研究の話もしたときに、
一旦精神面っていうのは、
問題がないっていう人に対する、
物理療法とか運動療法みたいなところ、
探求してたのはあるので、
なんでしょう、
結構その辺りが中心に思っているのは、
あるかなと思いますけど、
でも、世の中一般的には、
理学療法士って言っても、
リハビリの先生です、
みたいなほうが、
伝わりやすかったりはすると思うんで、
理学療法士ですというか、
そういう人がいると、
今の若い人というか、
同世代とかだと、
リハビリに関わっている、
みたいなほうが、
思いやすいのかなとは思ったりしますかね。
このリハビリっていう仕事って、
どんな仕事だというふうに、
イメージを、
例えば、
僕がリハビリの仕事してるんです、
って言ったときに、
どんなイメージを持ちますか、
という感じです。
またその一般の患者層と自分たちで、
一般の患者層で言うと、
何か病気をして、
病院に入院したときに、
退院するまでの家庭をサポートしてくれる人、
みたいな感じはあるかなと思いますし、
ただ、
自分の場合は、
理学療法士の資格を取って、
周りでも結構、
いろんな分野で活動する人がいたので、
自分の認識としては、
健康な状態がある程度ゼロだとしたときに、
リハビリの仕事は、
リハビリの仕事は、
健康な状態がある程度ゼロだとしたときに、
ゼロからマイナスに行かないようにするのが予防で、
ゼロからマイナスに行かないようにするのが予防で、
マイナスの状態からゼロに回復させる、
マイナスの状態からゼロに回復させる、
また少しプラスに本能を持っていくのが、
その辺りがリハビリかなというときで、
ゼロからさらに上げていくのが、
ゼロからさらに上げていくのが、
ストレングスというか、
パフォーマンスアップのところというときに、
どんな状況であっても、
マイナスからゼロに戻すとか、
少しプラスに持っていくみたいなところが、
リハビリかな、みたいなことを思ったりします。
そういう解釈ができている方であれば、
おそらく全く問題は、
多分、アイデンティティに対する問題はないと思うんですけど、
そう思っていない人たちが、
何となく多いような気がしているんですね。
リハビリテーションに対する、
もう1個言葉があると、
ハビリテーションという言葉があるんですけど、
リハビリテーションとハビリテーションの違いというものを、
ちゃんと説明できる人が多いと思うんですけど、
予防という話があったんですけど、
予防は決してリハビリテーションではないわけですよね。
あとは、
これまで何度か話をしてきた、
高療法というのも、
リハビリテーションの中には入るんだけれども、
いわゆる手術後の回復過程になってくるので、
高療法もリハビリとはちょっと、
概念が違うんですよ、とかっていう、
そういうのをちゃんと分けて、
考えれる人を作らないといけない、
というふうに、
リハビリテーションとハビリテーションの違いというものを、
ちゃんと説明できる人が少なかったり、
予防という話があったんですけど、
リハビリテーションの中には入らないといけないな、
というふうに僕は常々思ってるんですよ。
51:01
特にハビリテーションと言われるのは、
小児なんかこれハビリテーションなんですよね。
Dではないわけですよ。
もともと持ってない能力なんで。
確かに。
そういったところを、
全部リハビリっていう概念で、
要は運動する、
みたいなところになってるっていうのは、
すごい怖いよな、という日々を思ってる。
確かに。
その辺、解像度高く考える人と、
なんとなくで、
そういう人といるかなと思いますけど、
ある程度解像度高く考えると、
やっぱり自分がやる意義がある。
自分が考えて関わることによって、
本当に効果があるのかっていうのを、
ちゃんと見極めたほうが、
活動もしやすくなると思いますし、
説明もしやすくなると思うので、
そうですね、
その辺もまた考えていけたらいいなと思いましてね。
そこはなんとなく、
これ今ずっと、
今4話目ですか、これ。
3話目。
4話目。
そういう話をしてながらも、
割と僕は中心のところにそういった、
どうしても僕はセラピューティックな考えを持つタイプなので、
セラピューティックな部分を、
前面に出さない状態ではあるけれども、
医学療法士、リハビリテーションというのが
一体何なのかっていうのは、
崩さないように話してるつもりですね。
なるほどですね。
その辺が今後の、
まさにアドバンス等セラピストっていうような、
一歩先のというか、
新しい活動を見せる上でも、
やっぱ考える必要があると思います。
そうですね。
ちょっと、
序盤の内部疾患みたいなところから
少し派生した話にはなりましたけど、
今後ですね、
心理保守改定とかも考慮しつつ、
また、
世の中の高齢化みたいなことも考えていっても、
やっぱ内部疾患に関わる、
セラピストとの役割っていうのは、
やっぱり重要かなと思いますし、
この辺に興味ある、
セラピストに関わる、
やっぱり、
この辺に興味ある人は、
また勉強していったりとか、
活動していくと、
いいかなと思いましたかね。
はい。
じゃあ、ざっとこんなところで、
またちょっと後半で、
ちょっと違う切り口の話とかも、
できればいいかなと思いますけど、
一旦、
このぐらいで前半は、
内部疾患に関わるような、
理学療法とかリハビリテーションみたいな話でした。
はい。
ありがとうございます。
はい。どうもありがとうございました。
