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げんえい
こんにちは、readline.fmです。readline.fmは、つんどく画趣味の2人が、何かの本を読んだ感想を雑談するポッドキャストです。
ハッシュタグは、ハッシュリードライン fm です。ホスト役は、金城さんと源永です。よろしくお願いします。
きんじょうひでき
よろしくお願いします。
ヒューマンエラーの理解
げんえい
はい、というわけで、今回は、誰のためのデザインの続きですね。
で、今回から、今回は5章からですね。
きんじょうひでき
全7章の5章なんで、後半戦ですね。
げんえい
ページ数的にも、結構そうなんですよね。意外と5、6、7の3章だけど、結構あるんですよね。
きんじょうひでき
でも、全500ページぐらいでしたっけ?そんなにいかないか。
げんえい
500ページぐらいですかね。
きんじょうひでき
ただ、413ページの時点で、シャジが始まってるんですよね。
げんえい
そうなんですよ。うわ、まだまだあるなと思って、後ろ見たら、この本意外とシャジと作品とかが大量にあって、意外とそうでもないんだなってことを思ったりとか。
きんじょうひでき
そうですね。参考図書途中と作品、役者と書きで、結構なページ数があると。
げんえい
というわけで、今回は5章。ヒューマンエラーやデザインが悪いっていうタイトルの章ですね。
きんじょうひでき
4章までで、シグニファイアとかそこら辺の、難しいって言うとあれなんですけど。
げんえい
理論的というか、概念的な話をずっとしてきて、ここからはどちらかというと、もうちょっと身の回りの話に近いというか。
きんじょうひでき
そうですね。デザインを取りうまく○○みたいな話になってくる感じがありましたね。
げんえい
5章ヒューマンエラーのところは、ヒューマンエラーっていう言葉を知らないと、エラーを起こしてしまったら、ミスをしたら、
ミスをした自分が悪いんです。次から気をつけます。みたいなことになってしまいがちなんだけど、
それは大体デザインが悪いのではっていう話をずっとこの章はしてくれてますね。
きんじょうひでき
デザイナーの立場というか、デザインの力を信じている人の立場から、人間が使い方をミスったとか、そういう話をするんじゃないみたいな感じがあって。
げんえい
結構自分もこれを、この本読んでたのか、間違った使い方ができるようになってるのが悪いんだみたいなのは、
ある時期から開き直って、操作ミスをしたら、これはちょっと俺のせいじゃないねみたいな顔して言うようにしてました。
実際今でも結構ライブラリの引数の順番間違ったりすると、俺が悪いんじゃないと言いながら、言い訳をしながら使ったりしてますけど。
プログラミングでも何かありましたね。間違った使い方をさせないみたいな風に作りましょうみたいなのが、
確かプログラマーが知るべき基準なのかとかに確かあったはず。
きんじょうひでき
なんかで見た。
げんえい
Tワードさんのスライドで見た気がする。
きんじょうひでき
じゃあキノコか、もしかしたら達人プログラマーあたりっぽい気がするな。
げんえい
それをもうちょっと、プログラマーはそういうところで出会っているかもしれないけど、デザイナーの視点でいくと、やっぱり現実の中にあるプロダクトを触っている時に起こってしまうようなことというところを見ながら話をしてますね。
きんじょうひでき
ゲインさんの言葉に乗っかる感じになりますけど、俺はバカだから間違えるか、バカな俺でも使えるようにせいみたいな感じでやっていくといいよねっていうのがあって。
なんでそのヒューマンエラーっていうことをどこまで使っていいのかっていう感じには、やっぱりこの第5章読んでくるとなってくるんですけど、
一旦それはさておき、じゃあどういう風なエラーの分類とか、その発生のメカニズム、どういうポイントでエラーにつながっているんだっけ的なところが切り込んで分解して話されている章でしたね。
スリップとミステイクの分類
げんえい
そうですね。
きんじょうひでき
スリップとミステイクって書いてあって、この言葉知ってました?ゲインさん。
げんえい
知らなかったですね。スリップとミステイクって言葉知らなくて、ここで初めてエラーに対して分類ということができるんだっていうのは全然知らなかったですね。
きんじょうひでき
僕もそういう風な分け方があるんだっていう、本当にヒューマンエラー的な事象に対する解像度が上がる感じがしますよね。
げんえい
もうちょっとそこに入っていくと、エラーの中にスリップとミステイクっていうのがあるんですけど、スリップっていうのは何か行為をしようとして別のことをしてしまうっていうのをスリップと言います。
多分これだけ聞くと、最初読んだ時もそうだったんですけどピンとこなくて、もうちょっと具体的な例というか。
あとスリップもこの2つにまた分けられますよっていう話があって、行為ベースと記憶ラプスの2つに対別できますよって言ってますね。
行為ベースのスリップっていうのはこの本の例だと、コーヒーにミルクを注いだ後、コーヒーカップを冷蔵庫に入れてしまった。行為は正しいのだが適用する対象が間違っている。
ミルクを本当は冷蔵庫に入れるべきだったんだけど、コーヒーを間違えて入れてしまったっていう話ですね。
で、記憶ラプスのスリップの例っていうのが、夕食の調理をした後、コンロのガスを消すのを忘れてしまったっていう風な、本来やるべきことを忘れてしまうっていうところですね。
確かにあるなっていう気がしますね、こういう行動。
きんじょうひでき
そう、でもなんかあれですもんね、こういう切り口というか観点、分類があるんだって知らないと、なんかどっちもうっかりミスっていう感じのフワフワタームで片付けてしまいそうな。
げんえい
一切にあれですね、買い物行って帰ってきて、俺冷蔵庫に財布入れたことあって。
で、財布なんてすぐ使わないから、次出かけるときに見つけられなくて、本当にどこにあるかわかんなくて。
でも確かにこれをヒューマンエラーって言うかって言われたら、なんかあんまり言わない気がするなみたいなって思うと、なんか難しいんですよっていう。
確かにでもまあ人間がミスをしているのはヒューマンエラーといえばヒューマンエラーではあるんだけどっていうことをこれを読みながら、なんかその言葉とその実際のこのヒューマンエラーって言ったときと具体的なスリップの例っていうのは確かにあまり結びつかないなと思いながらも、でもここではそこは同じようなヒューマンエラーの中の種類だよっていうことを言ってて、ああそうか、そういうふうにくっつけるのかっていうふうにちょっと思ったりしましたね。
きんじょうひでき
おだしょー 冷蔵庫のデザインが悪いっていうことになるんですか?
げんえい
どうなんですかね、なんかコーヒーカップを置くところに、なんかそのカップがぴったりはまるような場所に置こうとすると牛乳パックだとうまくはまらないから、あ間違えたって気づけていいとか、そっちに行くのかなって自分はちょっと思いましたね。
きんじょうひでき
おだしょー そうですね。
げんえい
こんな無限に出てくるからな。
きんじょうひでき
おだしょー そう無限に出てきそうだなみたいな。
げんえい
まあでもなんかもう一個の例、記憶の方はコンロのガスを消すの忘れてしまったってやつは、多分最近だとなんか消し忘れたら勝手に消えるとか、そういうなんかフェールセーフというか、みたいなことはもう作られてそうだなっていう気はしたりしますね。
きんじょうひでき
おだしょー うん、なんか湯船に水じゃないかお湯貯めるときに、あふれまくったら勝手に止まるようになってるとか、そういうのはありますもんね。
げんえい
そうそうそう、結構予防できるものと予防できなさそうなものと分かれそうな気がしますね。
おだしょー うん。
で、まあもう一個ミステイクの方ですね。ミステイクの方はこれはまた3種類に分けられますって書いてて、ルールベース、知識ベース、記憶ラプスって書いてあって、なんかこっちも記憶ラプス出てくるんですよね。
おだしょー はい。
きんじょうひでき
一番聞き慣れない単語が2回出てくるっていう。
げんえい
おだしょー そうですね。で、ミステイクは前回、前回か前々回のエピソードぐらいでしゃべっている、ゴールを達成するためにプランを立てて人間は行動をしているんだっていう話があったと思うんですけど、
それの間違ったゴールを設定するか、間違ったプランを形成されたときに起きるのがミステイクですよっていう風な言い方をしてますね。
具体的な例でいくと、知識ベースのミステイクだと燃料の量をキログラムではなくポンドで計算してしまう。単位を間違える。
記憶ラプスのミステイクの例だと整備士が注意三万であったため、すべての故障点検ができていなかった。この本にはルールベースの具体的な例が何も載っていないっていうのがまた。
きんじょうひでき
そうなんですよね。あんまり分解して構造化してレッドしてくれてるんですけど、ちょいちょい説明をはしょるんですよね。
げんえい
そうなんですよね。
きんじょうひでき
別のところに書いちゃった気がする。でもそうか、数ページ後にいろんな事例載っけてませんでしたっけ。
げんえい
ありましたあります。251から252にかけてとかでいくと、ここでいう例は2013年にブラジルサンタマリアのキスというナイトクラブでバンドが使った花火が引火し、230名以上の死亡者を出した。
この悲劇はいくつかのミステイクを例示している。バンドは屋外用の花火を使ったために天井の防音材に燃え移るという知識ベースのミステイクを犯し、バンドは安全な炎だと思っていたと。
これは大丈夫だと。多くの人が出口と間違えてトイレに逃げ込んで亡くなったと。初期のレポートによると火事に気づいていない警備員がまず人々を建物から出られないようにしていたのである。
なぜかというと、ナイトクラブっていうのは注文してお金を払わずに帰ろうとする人がいるからと。なので緊急時を考慮せずにルールを作成したことがミステイクであったと。
根本原因の解析によって適切に出ていくのを防ぎながら、非常時にはドアが使えるようにしておくことがゴールであることがわかりますよね。
一つの解決策はドアが開くと警報が鳴るようにしておけば、こっそり建物を外に出ようとする人を抑止できて、危険なときはそんな警報が鳴ったとても気にしなくて良いのだから、そういうドアを作りましょうみたいな話が載ってたりとか、
あと他にも例が載ったりとかしてるんですけど、この例でもルールベースと知識ベースが同時に出てきたりとかしていて、どこがどこなんだろうっていうのがちょっとわかりにくかったりしますね。
単純化して一個の原因っていうのを突き詰めるのって難しいというか、現実ほぼほぼありえないよねみたいな話が触れられてはいるんで、仕方ないですよね、現実のケースを出されると。
具体例を通じた考察
きんじょうひでき
正しいルールが呼び出されるが、ルール自体が間違ってるみたいな話とか、確かにそのルールはあるんだけど適用すべきルールを間違ってるとか、正しいルールが呼び出されるが結果が間違って評価される場合っていうのもルールベース、典型的な起こり方として252ページの右側に書いてありますね。
それがミステイク3つ目。
げんえい
3つ目ですね。確かこの辺ミステイク、この3種類とか言われるとよくあるなって思いながら、キログラムをPondで計算してしまうということはあんまりないですけど、話には聞きますよね、ロケットのやつとかで単位を間違えたためにうまくいかなくて爆発してしまうみたいなので、やっとPondは廃止しようみたいな話を聞いて。
我々もたぶんプログラムを書いているときに、あれここってなんかこのPREEP1って書いてあるけどこれって1ミリセックなんだっけ?1セックなんだっけ?単位がどっちだったっけ?ミリがつくんだっけ?とかっていうのは結構忘れがちというか、そこで多分こうだよなってやると大体間違ってるみたいなことってよくあるなって気がしますね。
きんじょうひでき
マイエンスケール8って勝手に何も指定しなかったらID順に並び替えられるんじゃないんですか?みたいなやつとか。
げんえい
そうそうそう。ありますね。
きんじょうひでき
結果的にその倍が多いか?みたいな保証されてるとは言ってないっていう。
げんえい
暗黙のオーダーバイでマイエンスケール8で死ぬってやつですよね。
きんじょうひでき
だから正しいことをやってるつもりだけど、正確な知識がなかったっていうのが知識ベースですよね。
そうですね。
この関数に副作用あるの知らなかったみたいなやつ。
げんえい
しかもその副作用のおかげでうまく動いてましたとかあるとまたさらに厄介。
本当は正しい手順とかルールとか方法を知ってるんだけど、
作業してる人のメモリにうまく載ってなかったみたいな。
きんじょうひでき
これがだから一番ミスティックっぽいですよね。
そうですね、そうですね。
こういうミスが起きると再発防止策を欠かされてチェックリストの項目がどんどんどんどん増えていくってやつですね。
増えますね。
げんえい
ダブルチェック、トリプルチェックをしましょうっていったり。
そういうのもどんどん増えますね。
で、これも何か、
再発防止策を書かされて チェックリスト の項目がどんどんどんどん増えて
きんじょうひでき
いくってやつですね
おだしょー はい 増えますね
げんえい
しばやん で ダブルチェック トリプルチェック
をしましょうって言って 前のやつ が見て よしっつって 水が減らない
みたいな
きんじょうひでき
おだしょー チェックリスト増える のに 水が減らない
げんえい
しばやん 辛いみたいな 今 なんか こう面白おかしく喋って
ますけど 実際 これが結構人の命 に関わったりとか クリティカル
のものにつながっていくと 笑 ってられなくなりますね
きんじょうひでき
おだしょー それこそ医療とか交通機関 とかだと 本当に プログラマー
だと いや 適当性を担保するイヤー で終わるんですけど なかなか人間
相手の食料とか そうも言ってられない と思うので
なぜなぜ分析の重要性
げんえい
しばやん そうですね
きんじょうひでき
おだしょー 何回注射打っても 1回分しか反映されないんで大丈夫
ですみたいな
しばやん そういう注射器がある と安全なんでしょうけど なかなか
そうはいかないと思うので
げんえい
おだしょー 人間の体内にカウンター があれば 数字をインクリメント
してくれてればいいですけど なかなか そういうことはないので
きんじょうひでき
しばやん 本の流れ的には前後しちゃいます
けど こういうところを 要するに 人間がミスをしたっていう話じゃない
よねっていう次元を意識しつつ あれですね なぜなぜ分析の話が
ここでも なぜなぜっていうか 5ポイズか 5つのなぜ使ってみよう
ぜみたいな話が出てきております ね
げんえい
しばやん 昔 インシデントが起きたら これをやりましょうっていうのが
ルールで 最後はオープンミスを したので やっぱ人間がダメです
みたいな感じにたどり着いて 一番 ダメなパターンの5ポイズやった
ことありますね
きんじょうひでき
おだしょー あれですね 適用すべき ルールは正しいけど 上等の画の
解析が正しくないミステイクですね
げんえい
しばやん ミステイクが起きてました ね
きんじょうひでき
おだしょー 5ポイズ めちゃくちゃ 言われてますけど 難しくて なぜ
それが難しいかっていうと ファシリテーション とか ちゃんとリフレーミングして
いくこととかっていうのが難しい よねっていうのがあると思うので
げんえい
しばやん しかも その問題について それなりにやっぱ詳しくないと
結構難しさもあるのかなって思 ってて 別に全然知らない人がそこに
突然座らされて 質問に答えたら うまくいかかってたら たぶんそんな
こともないし ここの例とかだと なぜ飛行機は墜落したのかっていう
のがあって そこに質問に答えて いくときに やっぱり飛行機について
はそれなりに詳しくないと結構 難しそうだなって思ったりとか
この5つのなぜの例でいくと なぜ 飛行機は墜落したのかっていって
制御不能の急降下だったからっていう のが答えで じゃあ なぜパイロット
は急降下から回復できなかった のか 答えは パイロットが適切な
タイミングでの回復を行わなかった からである 何で行わなかったんですか
っていったら それは彼が意識を 失っていた あるいは酸素欠乏だった
から じゃあ 何でそういうシチュエーション が起きたんですかって分からない
確認しなければいけない ここが 分かっていないから これを確認
できたらきっと原因が分かるでしょう というようなことが例として載って
ますけど そこの結構 質問の仕方 とか 問題の根っこにあるもの
航空事故と医療過誤の学び
げんえい
にたどり着こうと思うと 最近 システム思考の本とかをちょっと
読んだりとかもしてるんですけど アイスバッグモデルを思い出す
なみたいな 結局 この問題のシステム っていうのは どういうパターン
がよく起きてるのかみたいなところ を突き詰めていこうって思った
ときに そこに行く練習をしてない と間違った方向に行ってしまって
このパイロットが行けないんで この人のせいですみたいなことになり
かねないなみたいなことをちょっと 思ったりとかしてますね
きんじょうひでき
おだしょー そうですね それは何で ですかっていうオープンクエスチョン
だと 結局詰められてる感が出ちゃ ったりとか 早く思考を停止させ
たくなっちゃう働きがやっぱり あるなっていう感じもあります
しね
げんえい
しかも そうすると結局 人はエラー を報告しなくなり 握りつぶした
くなっていって よくないよねっていう のが 266ページとかにも出てきたり
とかもしていて ちゃんとエラー を報告した人には感謝をしましょう
ねっていう話が出てきたりとか して 一朝一夕じゃこれはなかなか
難しいんだよなって思ったりとか この辺は楽しいけど そんなすぐに
人はそうなってくれないよな みたいなことを思ったりとかします
きんじょうひでき
ね
おだしょー なんかましてや中学 高校の部活で体育会系だと 「て
めえなんで走らねえんだ」ってよく 先生に言われて 「はいはい」って
言っても「いいえ」って言っても 怒られると よくやってると なかなか
つらいですね
げんえい
しばやん そうですよね
きんじょうひでき
おだしょー ひどいよな 質問だと思 って答えたら言い訳すんじゃねえ
げんえい
って言って
しばやん まあ よくある話という か 悲しい 試されてるとしか思えない
状況ですよね
きんじょうひでき
おだしょー 正解がないやつですね すいませんって言っても てめえ質問
に答えろって言われます
げんえい
しばやん ちょっとパッと あと それに類するのはこれがあります
よねとか思い浮かんだけど ちょっと これ以上はつらい話になりそう
でやめておこう まあ そうなんですよ ねと思いながら ここでヒューマン
エラーでデザインが悪いって方向 に行けばいいんですけど いや それは
私がミスしたからです 私の頑張り が足りなかったからですみたい
なほうに行くと 結局 頑張りましょう になっちゃうんで 仕組みでは解決
されなくてつらいんだよなっていう のを ちょっと同時に思い出した
なっていう
きんじょうひでき
おだしょー なんかでも いや 本当は 自分 こんな簡単なことできる
はずなんですよ あははみたいな プライドみたいなのもあって ミス
より大事にしたくないっていう 感じとかも やっぱりありますもん
ね 人間だから 人間だもの
げんえい
おだしょー 人間だもの そうですね
きんじょうひでき
おだしょー 人間だもの
げんえい
おだしょー ちょうど 金城さんが 貼ってくれてたリンクで あのお
さんの
きんじょうひでき
おだしょー ああ 名前を出していいん ですね はい
げんえい
おだしょー まあ 多分 このツイート とせ リンク 書ノートに貼ると思う
ので
きんじょうひでき
おだしょー 貼るんだ はい
げんえい
おだしょー でも 人を憎まず システム を憎めっていう話って 確か
に これ 自分はもう当たり前と思 ってたけど 時と場合によって あん
まりそういうこと考えない人も いるのかっていうのを そういえば
思い出させられたというか
きんじょうひでき
おだしょー 大器会計とか 水素 学部の顧問の話をしてます
げんえい
おだしょー いや 別に 特にそういう ことではないんですけど
きんじょうひでき
おだしょー そう 俺 でも エンジニア も プログラマーとかエンジニア
リングやってる それこそ トヨタ の話から なぜなぜ分析とかきてるん
で そっち側というか ちゃんとした 意味でのエンジニアとかは やっぱり
ここら辺はすごい意識されてる 部分多いのかなって思うんですけ
ど それこそ航空事故とか医療事故 とかは すごいやってそうな感じ
はしますよね
げんえい
おだしょー 失敗の科学っていう 本があって あの本とかで航空事故
とか 医療系のミスとかの失敗 オペレーション のミスみたいなものは すごく取り上げられて
ましたね 航空のところがすごい 自分 印象に残ってて あの本だと
結局 機長と副機長がいて 副機長 が機長に対して 今 スピードが出
過ぎてますとか 現状を正しく認識 できてるけど 機長がそれを認め
たくない 自分は優秀だからそれを 聞かないみたいな いや 俺は大丈夫
だからみたいなことで うまくいかなかった みたいなことがあって その現場の
中では誰もが対等な関係である とか 起きた事故っていうのがちゃんと
ポストモテもやって その航空会社 以外の中でも共有されるようになる
みたいな仕組みを用意してるみたいな 話があって そこまでいくと人を
憎まずシステムとか 自分たちが 当たり前だと思っているものは
思い込みが結構強くて 本当はシステム が助けてくれたりもするんだみたいな
こという話を結構やっていて その 辺とかすごい印象に残って あの
本いい本だなと思って思い出しました ね これ読んでても
きんじょうひでき
なんかそれこそ ちゃんと ミスとかエラーを報告した人を
褒めるようにしましょうみたいな 話 さっき出てきましたけど 事故
起きたときにその当事者 それこそ パイロットとか操縦士副操縦士
とか その人たちを罰さないように しましょうみたいな話とかもある
って聞きますもんね そうしない と正しい正確な証言が取れない
ので 一人を罰するよりもこれから 100人とか1万人とか10万人の命を
ヒューマンエラーについて
きんじょうひでき
救うほうがもちろん価値が高い ので そういうふうになり立つように
精度化してるみたいな話とかが しますよね というか ヒューマン
エラー系の本を読んだら だいたい 航空事故とか医療事故の話が出て
くるなみたいな印象があり
げんえい
きっと歴史があるっていう のと オペレーションが限られた
人 それなりに試験をパスしてたり とか 能力が一定以上認められて
いて権限が与えられてる人がオペレーション することで失敗してしまうと 今後
また同じことが起きてしまうと 失敗を隠したりする それを生み
出さないためにはシステムが必要 みたいな仕組みが必要みたいな
ところで 結構 歴史が積み上がって るんだろうなっていう気はします
よね この辺りは
きんじょうひでき
あと 本当に人命に直結 しますもんね かなり
げんえい
コンパイルエラーは別に もう1回起きても 人は多分死なないん
でいいんですけど
きんじょうひでき
ウェブ業界のやつはそうやって また 簡単そうに
げんえい
けど 飛行機のオペレーション とかは 全然 やっぱり1回ミスしたら
もう次がないというか 特に今操縦 してる人は もう次取り戻せるわけ
ではないっていうのがあるんで ちょっと 全然 1回の失敗の重さ
は違うよなって思ったりします ね
きんじょうひでき
個人的には去年か これは もう年が変わってから収録してる
ので 去年っていうと2024年になるん ですけど タイトルで損してるで
お馴染みの あなたはなぜチェックリスト を使わないのかとかは あれはまさに
お医者さんが 医療っていうか 医者 だよな 確か医者だったと思うん
ですけどの人が書いてる本なんですよ ね ヒューマンエラー的なものを
なくしましょう チェックリスト 使えるよねっていう話で 書いた
本人が医者 だから医療現場にどうやって チェックリストを導入していった
かみたいな話につなげていった りだとか あと結構インタビュー
いろんな人にして こういうこと を学びましたっていうことを書いて
いる本なんですけど その対象が パイロットとか 他の医者とかそういう
人だったりだとかしてたので 結構 印象に残ってて あとあれか ヒューマン
エラーはなぜ起こるのかって これも 僕は去年読んだんですけど
その本も結構航空事故とかの分析 を大々的に取り上げてたりはした
ので
げんえい
おだしょー だから本当にこの界隈 というか 医療とか航空とかっていう
のは やっぱり歴史がちゃんと積み 上がってていいですね 同じこと
を繰り返さないんだぞっていう 感じがすごいしますね
トヨタの生産方式
きんじょうひでき
そうですね
げんえい
おだしょー 一応でもこの本の中 だと この辺のミスをどうやって
改善するかみたいなのはトヨタ の話が出てますね トヨタの話で
行くとアンドンとポカヨケっていう のがあって 全然トヨタのこと
勉強しないんで知らなかったんですけど こういうのがあるんですね
きんじょうひでき
トヨタのこと なんですかね こういうかけらというか ちょい
ちょい話は聞くんですけど あんまり 全体的に見たことがないので トヨタ
生産方式 ちゃんと勉強したほうが いいかもしれないですよね
げんえい
おだしょー スクラムの源流という か 大体 アザエルとかクラムとか
ああいう界隈に行くとトヨタの 話で絶対出てきて 半々 知ってる
知ってるとか 一個流し 知ってる 知ってるとか ジャスティンタイム
とか そうそうとかって言って 知った振りをしながら うんうん
ってことは知ってるからうなずいて るんですけど 実際 工場見に行った
ことは別にないし どういうふう に動いてるか 見たことないんだ
よなっていうのを この本を読み ながら思ったりしましたね
きんじょうひでき
おだしょー ですよね 名前は知ってんだけどな
みたいなものが多すぎる
げんえい
おだしょー そうそうそう しかも これは日本発祥で世界通用してる
やつっすからみたいな うちの国の 法理っすからみたいな感じで見てる
けど
きんじょうひでき
おだしょー あと なんか ホンダだっけ トヨタだっけ
みたいなのがちょいちょいあります よ ワイガヤとかがホンダか
げんえい
おだしょー ワイガヤはホンダです RSBT 2025のクロージングキーノート
がホンダの方で ワイガヤの話を ちょうどしてました
そうなんですよね その辺の源流 をたどっていくと ホンダとかトヨタ
とかにたどり着いて おっみたいな なるほど これが世界通用するもの
のきっかけだったんかみたいな っていうことを思ったりとか結構
しますね
きんじょうひでき
おだしょー これだから自動化とか ポカヨ系って言ってるのは エラー
の再生産を防ぐ的な話ですね
げんえい
おだしょー そうですね エラーが起きたら すぐにアンドン
っていうランプがあって そいつの 色が分かるようにして 点検作業
とか機械を停止させるとかいう ようなことやりましょうねとか
いう話があったりとかしますね
きんじょうひでき
おだしょー これはそうか アンドン はトヨタか
げんえい
おだしょー これも何かというの なんだけど 誰でも止められるように
ちゃんとなっているっていうのは すごいなって思いましたね
きんじょうひでき
おだしょー なんか紐引っ張ると止まる とかそういう感じでしたっけ
げんえい
おだしょー なんだったっけ ボタン なのか紐引っ張るなのか 何かしら
の仕組みで全部止まって一斉に 点検が入るみたいなをやっている
っていうので 別にそれが新人だろう ができるっていうので まさにさっき
のエラーを報告することのハードル を下げるとか それがすごくいい
ことなんだっていうのが 多分 文化 として浸透している状態になって
いるんだろうなみたいなことを ちょっと思いますよね
きんじょうひでき
そうですよね 別にLINEの 班長に報告して 班長に止めてもらう
とかじゃなくて 一人一人が何か 変だぞって思ったら ビービービー
って鳴らせるみたいな
