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2024-05-28 13:51

《941》不適切な診療行為を防ぐ方法 患者側にもできること

本日ご紹介した論文はこちら

画像診断レポートに記載された所見に対応せず、 肺癌が進行し死亡した事例についてhttps://www.med.nagoya-u.ac.jp/hospital/news/2024/04/pdf/%E8%AA%BF%E6%9F%BB%E5%A0%B1%E5%91%8A%E6%9B%B8%E3%81%AE%E6%A6%82%E8%A6%81.pdf


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《AI要約》


名古屋大学医学部附属病院が発表した報告書によると、80代男性患者に対し、2016年3月に胸部CTを撮影した際、肺がんが疑われる所見がありながら、主治医がそれを見落とし、適切な対応をしなかったため、診断が大幅に遅れた事例が報告されている。


患者は2019年7月に肺がんと診断され治療を受けたが、2022年3月に死亡した。報告書では、2016年の時点で発見されていれば早期治療が可能で、5年生存率は82.2%だったと分析している。


原因として、放射線科医が記載した「肺がんの除外が必要」という所見を、主治医が認識できずに見落とした点が指摘されている。また、当時は検査結果の情報共有体制が不十分だった点も一因とされた。


名古屋大学病院は医療安全に注力する病院だが、こうした事例は必ずしも珍しくない。ヒューマンエラーを完全に除去することは難しく、今後も同様の過失は起こり得る。そのため、医療機関側の適切な情報共有と、患者側からの積極的な確認が重要とされている。

00:01
内科医たけおの心身健康ラジオ、皆さんおはようございます。
内科医たけおの大学クリニックからだと心の診療所、院長内科医たけおと申します。
この放送では、医療にまつわるちょっとへクリタス小腹死を
毎朝5時50分、20分程度で配信しています。
毎朝5時半からライブをやっていて、今回の収録は皆さんからのご質問やリクエストに直接お答えしたりしています。
アフタートークも人気です。ぜひご参加ください。
ということで、今日は火曜日ですので、興味心身論文をやるところなんですけれども、
今日は論文とは言えないんですけれども、とある報告書を取り上げたいと思います。
何の報告書かというと、先月に名古屋大学の医学部附属病院から出ていた報告書で、
画像診断レポートに記載された初見に対応せず、
肺癌が進行し死亡した事例についてというのの調査報告書ですね。
これを皆さんと一緒に読み解いていきたいと思います。
報道公表用資料というやつですね。このPDFファイルを見ていきたいと思います。
この件、報道とかも結構されたので、1ヶ月ちょっと前、2ヶ月弱前ですけれども、
ご存知の方がいらっしゃるかもしれませんけれども、報道内容は、
尺の問題もあると思うんですけれども、診断の見逃しみたいな感じで、
実際、ちょっとこの後お話ししますけれども、CTで映っていたのに、
それが指示が認識されずに診断が遅れて、それが原因で亡くなったみたいな、
ちょっとそういう表面的な報道がほとんどだったんですけれども、
実際にはこの報告書を読むと、非常に詳細に検討されていて、
これは皆さんでシェアする価値があるかなというふうに思って、
今日ちょっとタイトに書きましたけれども、これで決して適切な行為ではないじゃないですか、
当然診断が遅れているという点なんですけれども、
患者さん側も、やっぱり今できることみたいなこともあるので、
それも合わせて今日お話しできたらというふうに思います。
ということで、ぜひ最後までお聞きください。
ということで、トータル8枚の資料なんですけれども、ちょっと順番にいきたいと思いますけれども、
まず外力としてはですね、先ほど言ったように、
もともと疲労期間外来に増員されておられた方で、
その方に2016年の3月に胸のCTの検査ですね、
レントゲンではなくて詳しく見るCTの検査を取って、
それの画像診断レポートというのを必ず胞子栓科の先生が呼ばれるんですけれども、
それを主人が確認したんですけれども、そこで適切な対応をされず、
要は肺癌と認識されないということになって、
肺癌の進行を許したという事例が発生しましたと。
患者は2019年の7月、だから2016年3月から数えて3年4ヶ月後に
肺癌と最終的に診断されて、
03:00
当院ですね、名古屋大学の医学不足病院で治療を受けたんですけれども、
2022年の3月に亡くなられたという、そんな形になっています。
当然ですけれども、これは診断が遅れているということ、
診断の見逃しではないかということで、
医療の室安全管理部、ちょっと言い忘れましたけれども、
名古屋大学って医療安全の領域で非常に最先端、
日本で一番多分医療安全で頑張っている病院の一つじゃないかなというふうに思います。
この長尾先生という名前が書いてありますけれども、
この先生は非常に有名な先生で、臨時安全推進委員会ですか、
というのが開催されて、そこから検討が始まって、
外部の方も入れて、事故調査委員会が計4回開催されて、
今回の調査報告書を作りましたみたいな、そんな結果になっています。
最終的にはこれをもってご遺族に対して説明をして、
謝罪賠償の約束をしたというような、そんな書き出しになっていますね。
概要ですけれども、一応、事故調査委員会については省きます。
外部の方も交えていますよという、当然の流れかなというふうに思いますね。
2の事例の概要というところですね。
ここにかなり詳細にこのことの転記が書かれているんですけれども、
先ほどお話ししたように80歳代の男性で、
元々はひのひかの方で2007年から前立腺癌の手術を受けて、
治療を受けて、その後定期的に受診していたということになっています。
これ2016年の3月ですね、なぜCTを取ったかというと、
元々は左の下腹部痛の原因精査ということで、
お腹痛いということで病院で画像を捉えたんですね。
この時に胸腹部の単重CTというのを取ったんですね。
これね、腹部だけだったら見つかっていない可能性って十分にあるというか、
肺の上腰という肺の上の方にカギがあるんで、
お腹だけだったらお腹のCTでも肺が映るんですけど、下の方はですね。
なんですけれども、なぜ胸腹部を取ったのかちょっと分からないんですけれども、
胸とお腹の両方のCTですね。
それを取ったら実際にはこの右の上腰ですね、右の肺の上の方ですね。
あとはちょっと画像も書いてありますけれども、図12ってやつですね。
こういうカギがあって、肺癌の除外のために精査が推奨されていたということで、
これちょっと後ほど出てきますけれども、その放出院科の先生が
こういう対応をしてくださいみたいなのを必ず書いてるんですけれども、
それを主治医が認識できていなかったということですね。
で、それが4月ですね。約3週間くらいか。
画像診断のレポートの指摘を熟読できていなかったため、
肺癌の処刑への対応などが行われなかったということになっています。
で、その後ですね、この白血球とか血小板の増加とかということで、
06:03
実は血液内科も受診しているんですけれども、
その時にも特に認識されずということで、
最終的には2019年の7月ですね、
先ほど言ったように肺癌の診断をされてそこから治療を行われたという、
そういう形になっています。
で、その下に画像が出てますけれども、
ちょっとこれ画像を口頭で説明するの難しいんですけれども、
左側が図1ですね。2016年の3月に行われたやつで、
これが日の起きから撮られたやつですね。
で、右側の図2っていうやつですね。
これが診断の直前ですかね。
あ、診断の直前ではない。半年くらい前かな。
で、撮られたCTの画像で、
CTの画像ってご存知の方は多いかもしれないですけど、
右と左逆転したような感じで、
濃くグレーに映っているところが肺なんですね。
で、そこにこの左側ですね。
カーラで言うと右側なんですけれども、
白く影みたいに映っているっていうのが、
肺癌の疑いが2016年の時点であって、
それが2019年にはちょっと広がったような感じで見えるかなという風に思います。
これが最終的には肺癌だったということですね。
で、3、事例検証ということで、
最終的にはこの患者さんの死因はAIですね。
死亡後の画像診断とか臨床経過を総合して、
死因は肺癌および肺癌の定位による腫瘍死と判断したということで、
肺癌で最終的には亡くならないというような、
そんな結果になっております。
で、過去に肺癌の対応を遅れが要に与えた影響についてということで、
一番初めの3月の段階で詳しく調べられていればですね、
臨床病気の1Aということで、
早い段階、早いステージで治療できた可能性があるということで、
その時の5年生存率は82.2%ということで、
ただ診断が遅れたことで、
臨床病気の3B期、ステージ3になっているので、
5年生存率も当然低くなるしみたいな、
そんな形の結果になっています。
血球異常とかですね、
この慢性呼吸性発血病とかっていうのは、
ちょっとこれ話がややこしくなるので、
もうちょっと飛ばさせていただいて、
最終的には先ほどから言っているように、
2016年の時点で見つかっていれば、
適切な対応されていた可能性はあるかなという、
そんな形ですよね。
じゃあ具体的にですね、
その自己発生原因に対する検討というのは、
2に書いてあるんですけど、
その2のね、Bのところですね、
この排血質に対する診断、治療管理、患者管理のところを、
ご覧いただけたらと思うんですけども、
これね、ちょっと複雑で難しいんですけども、
09:02
先ほど言ったようにですね、
画像を撮るとですね、
放射線科の先生はね、
必ず毒Aっていうのをやってくれるんですね。
これは当時もそうですし、
今でも必ずやるんですけれども、
それを毒Aして、
両肺の下腰主体に1cm台までの多数の血節を認めますと、
肺定位が除外できません。
肺癌の除外が必要。
これらの肺の所見は3ヶ月後程度のCTの再検、
または可能なら過去の画像との対比を推奨します。
ということで、
画像診断レポートに記載したということになっているんですね。
当日に書かれて、
4月4日にですね、
次回の外来の要求をやった時に、
この画像診断の部分をコピーしてペーストしたんですけれども、
それを認識できずに、
炎症による変化と考えたというような、
そんな結果になっています。
あとはですね、
ちょっと時間が、
そうですね、
量生疾患。
3ヶ月後に再度CTを行い、
評価することも考えていたが、
最終的には量生疾患との意識はまさり、
肺癌を強く疑い、
必ず3ヶ月後にCTを取る、
との明確な方針決定に至らなかった、
というような、
そんな形になっていますね。
あとCのところにもですね、
患者への説明についてということで、
今はですね、
これ画像検査とか、
検査結果って結構ね、
患者さんに渡してるじゃないですか。
渡されること多いと思うんですけれども、
当時はですね、
渡すかどうか決まっていなかった、
というようなことになっていて、
それもね、
ちょっと診断が遅れた原因の一つじゃないか、
というような考察になっていますね。
これは確かにその通りですね。
あとは、
アラート機能ですね。
アラートとかフラグですね。
Dのところに書いてあるんですけれども、
こういうことってね、
実はね、
どこの病院でも起こってるんです。
私がかつて勤めてた病院でもね、
結構あったりとかして、
その診断の遅れですね。
見逃しからの遅れ、
みたいなのが結構あってですね。
それをどういうふうに対応するか、
というので、
ちゃんとレポートをチェックしたかどうか、
みたいなのをね、
確認する機能をね、
電子カルテ上に入れたいとかしてるんですよね。
なので、
それの対応をするのが、
今では標準なんですけれども、
2016年当時は、
そういうのはね、
標準的ではないっていう、
少なくともまだ、
構築段階みたいな、
そんな形になっていて、
実際この名古屋大学でも、
そのレポートを導入し始め、
しているっていう、
そんな形になっているっていう、
そんな形ですね。
ということで、
最後4の総括っていうことになってますけれども、
ちょっと時間が長過してきたんで、
ぜひですね、
これちょっと皆さんにね、
よく熟読していただいて、
分からないことはまたコメントとかで、
聞いておいていただけたらと思うんですけれども、
検査結果とかですね、
渡されるじゃないですか、
今ね、
かなりの検査結果ね、
患者さんに情報をお渡ししてます。
なので、
患者さん側もですね、
その結果を見てですね、
なんかおかしいなと思ったらね、
ぜひ、
12:00
主治医とか外来の時にですね、
聞いていただきたいんですね。
医者に聞きにくかったら、
他のコメディカルでもいいと思うんですけれども、
で、
やっぱりね、
これどうしてもね、
ヒューマンエラーなんでね、
エラーゼロにするっていうことはね、
難しいんですよね。
これだけやっていても、
絶対ね、
これまた見逃しみたいな事案がね、
発生することはね、
もう確実にあるんですね。
で、
実際にこの報告書のね、
8のところにも、
8ページ目、
一番最後のページですね。
にも、
画像診断レポート、
見逃す事例、
経過表っていうことで、
本省令を含むですね、
6事例のね、
診断の遅れ、
とかっていうのは書いてあるんですね。
で、
これ最大ね、
5年超ぐらいね、
診断までにかかっているものもあったりするので、
今回のケースとかね、
むしろ短い方なんですけれども、
はい、
っていう感じで、
やっぱりね、
これ、
医療側もね、
いろんなこう、
医療安全のための対策ってされてはいるんですけれども、
患者さん側もね、
ご協力いただきたいというか、
もちろんね、
見逃しあってはいけないんですけれども、
これ、
医療安全的なスイスチーズモデルって言いますけれども、
何重にもね、
穴をすり抜けてこういうことがね、
発生したりすることもありますので、
ぜひとも自分の、
身は自分で守るじゃないですけれども、
自分の結果、
必ずもらえますので、
もらったものに関してはね、
自分で把握する努力を、
お始末にしていただきたいなと思って、
今日取り上げさせていただきました。
はい、
ということで、
ちょっとだいぶ長くなりましたけれども、
次回もシンシンジャンケンでいきたいと思います。
はい、
じゃあ、
シンシン、
ジャン、
ケン、
ジャン、
ケン、
チョキ!
ということで、
今日も幸せな一日でありますように、
わりとはない、
カリノタケでした。
興味、
シンシン!
13:51

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