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2023-07-30 08:39

【医師国家試験にチャレンジ】患者と家族と主治医の意向が異なる!意思決定は!?

毎週日曜日は医師国家試験にチャレンジ! 明日は非常に臨床現場でもよくある症例を取り上げます。正答は難しく無いと思いますが、それの背景を説明できますか!? キーワードは◯◯◯ 是非LIVEでご参加ください! (毎朝5時半からスタエフ&スペースで配信中です) https://twitter.com/NaikaiTakeo/status/1685240276837974017

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内科医たけおの 心身健康ラジオ 、皆さん、おはようございます。
たけお内科クリニックからだと心の診療所 院長、内科医たけおと申します。
この放送では、医療にまさらず、時にかみました、ちょっと役に立つ小話を毎朝5時50分、20分程度で配信しています。
また、毎朝5時半からライブをやっていて、公開生、視力や皆さんからのご質問やリクエストに直接お答えしたりしています。
アフター投稿は人気です。ぜひご参加ください。
ということで、今日はですね、医師国家試験にチャレンジシリーズですけれども、
今日ご紹介する、あ、ご紹介、一緒に解く問題は、第116回ですね、昨年の2月に行われました医師国家試験のB問題の問28っていうのを一緒にやっていきたいと思います。
これ必修問題ゾーンですね、はい。
ということで、まず、ちょっと問題文が長いんで一緒に読んでいきたいと思いますけれども、
問題、84歳の男性、体重減少を主訴に来院した。主訴わかりますかね、まあ主な訴えですね。
主な訴え、我々主訴っていうんですけどね。
体重減少、体重が減ってるんですっていうことで来ましたっていうことですね。
妻と長男の3人暮らし、検査の結果、大腸を原発とする悪性腫瘍で遠隔転移を認めた。
原発ってね、あんまり、原発って原子力発電所じゃなくて、大腸が一番初めのっていうことですね。
で、悪性腫瘍は癌のことですね。で、遠隔転移、これどこが遠隔転移なのか書いてないんですけれども、大腸以外の臓器、例えば肺とかですね、ちょっとどこか分からないですけれども、骨とか。
そういうところへの転移があるっていう、そんな感じだそうです。
で、原発相、あ、原発相ってその大腸のことですね。相って相って書くんですけど、原発相、転移相ともに手術による施術は不可能である。
本人は告知、いわゆる病名を伝えてほしいというふうに望んでいるんですけれども、薬物による抗がん治療ですね、抗がん剤の治療は望んでいない。
長男は告知も積極的治療も望んでいない。
女性は薬物による抗がん治療を行いたいと考えているという、こういうシチュエーションで。
で、認知機能、なんかこれちょっと唐突な文章なんですけど、認知機能は海底長谷川式簡易知能評価スケール、HDSRって通称我々言うものですけれども、
認知症の一番よく使われているスクリーニング検査なんですけれども、これで30点満点中22点っていうことで、通常であればね、ほぼ30点満点取れるんですけれども、
それが8点失点しているっていう、そんな感じですね。
の状況で、この患者の治療方針を決定する上で、最も重要な因子はどれかっていう、そんな問題になっております。
A、患者の年齢。B、患者の意向。C、長男の意向。D、主治医の意向。E、患者の認知機能。
ということで、皆さんいかがでしょうか。じゃんじゃん答えてください。もう一回選択肢だけ読みますかね。
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A、患者の年齢。B、患者の意向。C、長男の意向。D、主治医の意向。E、患者の認知機能。ということで、いかがでしょうか。
はい、じゃんじゃん答えていただいてありがとうございます。ちょっとまずスペースの方から確認しますかね。スペースは来てないかな。
スペースは来てないので。
スタイフの方を見ていきたいと思いますけども。認知症ではないんですよ。これね、ちょっと認知症の話し出すのが長いんですけども。
まあ、長男はしきればそうだな。軽度認知障害も言えないな。まあでも、知ってましてるってことですね。
B、B、B、B、B、B、B、B、B、B、B。全員Bですね。答えていただいた方は。はい、ありがとうございます。
えっとですね、これは正解は。
Bが正解ですね。はい、皆様正解おめでとうございます。はい、えっと、セミではありません。はい、Bが正解。患者の意向が正解ですね。まあ、これはね、これ必修問題としてはいい問題かなと個人的には思いましたね。
で、これのキーワードは皆さん何か分かりますかね。キーワードは英語3文字で〇〇〇なんですけれども、昨日ちょっとツイートにも書きましたけれども。
キーワードはですね、これは。
ちょっとこれは難しいかもしれないですけれども。あ、書いていただいてますね。そうそうそう。これはね、もうSDMですね。シェアードディシジョンメイキングっていう共同意思決定っていうのの非常に典型的な例の問題が出ておりますし、あとはね、これACPですね。アルバムスケアプランニングともちょっと絡めたような問題で、人生会議ですね。アルバムスケアプランニング、通称人生会議ですけれども、これですね。
えっと、2020、あ、えっと、19かな。
えっと、人生の最終段階における医療ケアの決定プロセスについてのガイドラインっていうやつが出てですね。で、まあその中でも、まあかなり強調されてることなんですけれども、まあこういうこう意思決定のお話し合いをする中で、必ず、必ず患者さんの意向を最優先にするようにっていうのがもう明記されてるんですね。で、もちろんね、患者さんがあの高齢であるとかですね、まあこういった方のようにちょっと認知機能がね、落ちているとかですね、そういった方の場合でもですね、ご家族さんが、
が代理意思決定者とかダイダクショナルスケール、ま、これちょっといろんなネーミングがありますけれども、ま、要はご本人さんの、えっと、推定意思ですね。ま、あの、お父さんだったら、例えば、認知症になる前にこう思ってたとかですね。まあ、人によってはその状況で、えっと、承知を持っている。
あり、そこから罪とは.
まあ、不調という感覚でいるようでね、.
でだから、体育 some 兵 meine
Ave
O
O
A
ちゃんと意思表示できない方も結構いらっしゃるんで
その場合にもご家族さんがこういうふうに思うだろうみたいなことを代諾する
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だからご家族さんの意向ではなくて
ご家族さんが本人の意向を推定して述べるっていうことが重要というふうに言われていて
なのでこれCに長男の意向っていう選択肢もありますけど
長男の意向でもなくてやっぱり患者さん
患者さんが訴えられなくても長男さんに患者さんだったらどう思いますか
っていうふうに聞くっていうのが非常に重要になってきます
なので他の選択肢ももちろんすごい重要なんですよ
最も重要な因子はどれかっていうのでBが正解なんですけれども
もちろん患者さんの年齢であるとか
例えばこんな方が非常に若かったら患者さんは望んでいないっていうのであってもですね
話し合いの中でやっぱり治療をやりましょうかっていうことに
傾きいていく傾向になると思いますし
あとはやっぱり
ご家族さんの意向ですね
この方は長男さんと奥さんとの3人暮らしっていうことですけども
やっぱり治療していくとしたらですね
ご家族さんの協力も必要不可欠ですし
だからご家族さんの意向も当然大事
あとは医学的な我々EBMっていう
Evidence Based Medicineっていうのに基づいて医療をやるわけですけども
その中でやっぱり主治医の見解っていうのも非常に重要になってきたりしますので
これDも主治医の意向って書いてますけども
医療側の見解っていうのもすごい大事ですし
あとは認知機能とか
だから全部大事は大事なんですけれども
当然最も重要な因子はどれかって言われたら
患者さんがどうしたいかっていう患者の意向っていうのが
重要ということになっています
ただですね
これ昨日ツイートしてそのリプライにもいただきましたけれども
やっぱり患者さんも自分でよく分からないっていう方結構いらっしゃるんですよね
お任せしますっていう方は最近は減ってはきましたけれども
それでもね
どうしたらいいか分からないっていう方とかもいらっしゃったりするので
その場合にはまた日を改めて説明したりとかですね
本当にね時間はかかるんです
時間かかるんですけれども
丁寧な話し合いとそれに基づく意思決定っていうのが非常に重要で
そこで非常に重要になってくるのがこのSDMっていう概念ですね
Shared Decision Making 共同意思決定 共有意思決定ですね
これが非常に重要ですというようなそんな問題でした
はいということで皆さん正解をお待ちしております
おめでとうございました
こんな感じでですね
毎週月曜日違う日曜日は
医師国家試験で何か勉強になるものをちょっとピックアップしてやっていきますので
ぜひご参加いただけたらと思います
はいでは今日も幸せな一日でありますように
お会いとはない会の竹でした
興味津々
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