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内科医たけおの 心身健康ラジオ 皆さん、おはようございます。
たけお内科クリニック からだと心の診療所 院長、内科医たけおと申します。
この放送では、医療にまつわるちょっと役に立つ小話を毎朝5時50分に10分程度で配信しています。
毎朝5時半からライブをやっていて、公開生収録や皆さんからのご質問やリクエストに直接お答えしたりしています。
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ということで、今日はですね、リクエストをいただきまして、保存的腎臓療法について解説してくださいというようなリクエストをいただきましたので、
そもそもですね、これリクエストいただいたのは、先週末に行われた学会の中でですね、私が慢性腎臓病の緩和ケアっていう話をちょっと短いセッションでさせていただいたんですけれども、
その中で、この保存的腎臓療法っていうのをトレーニングさせていただいたんですね。
私的にはもうむちゃくちゃトピックもトピックっていうか、これから絶対大事になってくる概念で、
まあ医療者、腎臓に関わる医療者は当然知っていないといけないと思いますし、
そうじゃなくてもね、少なくとも名前と概念ぐらいはね、知っておいていただきたいなというふうに思っているものです。
ただ、今回の学会もですね、今回の学会は緩和ケアに携わる医療者がメインだったんですけれども、
知っている人ってね、本当にごく一部で、やっぱりね、まだまだ全然、名前もそうですし、その内容が浸透していないんじゃないかなというふうに思って、
改めて、これお聞きの方はね、医療者の方もいますし、一般の方も多いと思いますけれども、
あと当事者の方とかですね、ご家族さんとかですね、多いと思いますけれども、
まあ保存的腎臓療法っていうのは、まあ言葉とざっくりした概念ですね、その辺だけでも知っていただけたらいいなというふうに思っています。
はい、ということで早速本題ですけれども、そもそもですね、慢性腎臓病って徐々に悪くなっていく、
まあ長く、長い期間かけて腎臓が少しずつダメージを受けて悪くなっていくっていうような病気なんですけれども、
まあそれが徐々に進行して、まあいわゆる末期腎不全っていうですね、
腎臓が悪くなって、まあいろんな症状が出てくる状態になるとですね、
まあ通常は腎代替療法っていうですね、その腎臓の代わりをする治療ですね、
これをやらない、やらないといけないというか、まあやっていくことが多かったんですけれども、
はい、まあその腎代替療法をやらない選択肢っていうのが出てきていて、
それがまあ保存的腎臓療法っていう、まあ英語で言うと、コンサーバティブキドニーマネジメントっていうことで、CKMっていうことで、
コンサーバティブキドニーマネジメントっていうことで、CKMっていうふうに訳されますけれども、
これがですね、まあ非常にトピックになってきているわけです。
で、まあその背景は、まあ当然皆さんご存知の通り、腎不全患者さんってものすごい高齢者が増えていて、
まあこれ、まあ別に腎不全だけではないんですけどね、
あの腎不全とかがんに関しても高齢者が非常に増えてるっていうのはまあトピックなんですけれども、
まあ腎不全も例におれず、高齢者が非常に多くなってきていて、
で、まあ高齢の方に、まあもちろん腎代替療法ですね、その血液透析、複膜透析、
まああと移植をやることはあんまりないですけれども、まあその2つのね、透析療法のいずれかをやっていくっていうことは、
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まああるはあるんですけれども、ただ、えーと、そういうのが難しい方がいらっしゃったりとかですね、
あとは、えー実際に腎代替療法をやっている中でも、えーと、もう何十年ってやってる方とかいるんで、
えーその中で、まあ徐々にね、状態が悪くなっていったりとかですね、体力が落ちたりとか、
認知症になられたりとかですね、そういうことで、えーその腎代替療法をやめる選択っていうのをすることになってくるじゃないですか。
だからそういう方に、えーどういうふうに支援していくかっていうのを、この腎代替療法という枠組みで考えようっていうふうになってます。
はい、で、で、ただですね、この腎代替療法って大きく2つに分かれて、まあいわゆる透析の、あの見合わせって、えー数年前まで言っていた、
まあ今でも言うんですけれども、見合わせ、で、まあその後のケアを、
おー、
腎代替療法でやっていくっていう、あ、あ、じゃ、保存的腎臓療法でやっていくっていうことなんですけれども、
この見合わせはですね、まあ大きく2通りあるんですね。まあ1つは、まあ先ほど言ったように、腎代替療法をそもそも行わないっていう選択肢ですね。
まあこういうのは、非導入っていうふうに言ったりもしますけれども、まあ我々、その腎代替療法の導入っていうふうな言い方をしたりするんで、それを行わないっていう事で、
えー非導入ですね、えーいうのがまあ1つと、
先ほど2つ目の例に挙げたように、今まで人大体療法を何がしかやっているんですけれども、
それを中断するというような方向ですね。
この2つがあって、いつでも保存的人造療法を継続していくということになるんですけれども、
当然ですけれども、この2つは大きく意味合いが異なります。
前者に関してですね、その透析ですね、人大体療法を行わないという選択をする
保存的人造療法の場合ですね、これはですね、結構最近いろんな研究が出てきていて、
実は高齢者に関しては、人大体療法をやらずに、このCKMですね、保存的人造療法だけで経過を見た方が良い。
特にQOLに関してはですね、生命療法に関しては、人大体療法をやった方が良いんですけれども、
そのQOLですね、生活の質に関してはですね、保存的人造療法で行った方がいいんじゃないかという、
研究はね、特に海外を中心として非常に多く出てきていて、これはね、非常に今後、
やっぱり長く生きるべきかどうかというところの議論も含めてですね、非常に興味深いなというふうに思っています。
もう1つはですね、やっている人大体療法をやめるという選択ですね。
これはですね、非常に難しくて、ほとんどの場合血液透析なんですけれども、
血液透析をやめる選択ってね、やっぱりね、非常に難しいですね。
非常に、この後もお話しますけれども、倫理的な問題は含めてね、難しい選択なんですよね。
なんですけれども、実際にね、人大体療法を継続不可ということで、やめるという選択がね、増えてきているのも事実で、
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そうするとですね、やっぱり長期的な生存ですね、は見込めなくて、
だいたい平均2週間ぐらいで、その後お亡くなりになるという、だからもうこれはもう本当に見取りのフェーズっていう、
という感じになっていくかなというふうに思います。
だからそこの、ちょっとタイムスパンもね、だいぶ、その非導入と中断、中止例とは全然違うので、
それをちょっと一緒くたに考えるとね、困難のもとになるかなというふうには思いますね。
はい。というのが一つ目ですね。
で、この保存的人造療法に関してはですね、保存的人造療法というか、
高齢の人不全患者の現状を研究するという意味合いでですね、
AMEDというので研究班がですね、立ち上がっていて、
というのが去年の末まで、いろんな研究をされてたんですね。
例えば、日本でその透析の見合わせとか、非導入、中止とかですね、
そういうのが、実態がどれぐらいあるかっていうのも、
これもね、今まで全然明らかになっていなくて、
これ東方大学の坂井先生っていう先生を中心に、
2年間でどれぐらい見合わせをした例がありますかっていうのを研究されたやつがあって、
その中では、ちょっとね、
全、学会、4学会ぐらいにね、ばらまいて、そこから回答を得たんですけれども、
一応その中では1409例だったかな、の、
そういう見合わせがあったっていうようなデータを出しておられましたけれども、
感覚的にはですね、個人の感覚的にはそんな少なくはないと思っていて、
もっとむちゃくちゃ多いと思いますね。
実際、これからさっきも言ったように、高齢者患者さんとかですね、
あと認知症の患者さんとかですね、他に、
腎臓病プラス他の病気ですね、
例えば心不全とか、がんを持っていたりとかですね、
そういう方に関しては、やっぱりね、
透析の見合わせを検討する方はね、増えてくるんじゃないかなというふうに思っていて、
これはね、すごい、腎臓内科もそうですし、
他の診療科の先生とも連携したりとか、
あとコメディカルの方とも多職種連携の中で、
こう、CKMを進めていかないといけないかなというふうに思っていたりします。
はい、で、でですね、
まあ最後にちょっと、CKMのポイントだけいくつかお話を、
どうかなと思うんですけれども、
これですね、まさに、これちょっとね、高いので、
まあ一般者向けの書籍ではないですし、
全然購入していただく必要性ないんですけれども、
その、Aメドっていう、
その日本医療研究開発機構っていうところの研究班で、
去年の、いつだったかな、これ、
あ、6月ですね、6月に、
このCKM、高齢人不全患者のための保存的腎臓療法の考え方の実践っていう書籍をね、
出していただいたんですね。
で、私も一文、分担出品で書かせていただいて、
いただいたんですけれども、
まあその中の構成の中でも、
まあこれはね、えっと、
目次自体はインターネットに起こってるんで、
それご覧いただけたらと思うんですけれども、
まあポイントの一つ目はですね、
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やっぱり共同意思決定なんですね。
これはもう、この音声配信ではもう何回も話してますけれども、
あの、これって全然正解ないじゃないですか。
なので、え、本当に患者さんご家族と医療者が、
まあ何回もこう話し合いを重ねながら、
この共同意思決定で意思決定していくっていうことが、
もう非常に、
大事ですし、
まあこれが、あの、
この書籍の中でもね、
第2章まるまる、
はい、
捉えているっていう、そんな感じですね。
で、2つ目がですね、
やっぱり緩和ケアですね。
まあ保存的腎臓療法で、
まあそのいろんなケアをやっていく中でも、
やっぱり中心となるのはね、
緩和ケアになってくるかなというふうに思います。
ただ、まあこの辺のね、
こう、
CKD、
その慢性腎臓病患者さんの、
緩和ケアのエビデンスっていうのは、
まだまだむちゃくちゃ少ないんですね。
これ国際的にもすごい少なくて、
なので、まあこれはね、
まあこれから研究が進んでいく領域かなというふうに思ったりします。
はい、っていうのが2つ目ですね。
で、3つ目はですね、
3つ目ね、やっぱりね、
倫理的な問題なんですね。
で、これは、
えっと、先ほどのCKMとも関連しますけれども、
その、
うんと、
やっぱり最終的なね、
意思決定をしていく中で、
まあもちろん患者さんとご家族の意向も大事なんですけれども、
医学的に問題ないかどうかっていうのとかも、
非常に大事なんですね。
だからこの辺の、
まあ医療倫理とも絡めて、
すごいね、
このCKM、
慎重に進めるべきっていう議論もあって、
それはね、もう完全に同意ですね。
はい。
はい、っていう感じです。
で、最後にですね、
ちょっと1個だけ資料をご紹介したくって、
これを、えっと、
このチャプターには貼りますけれども、
えっと、私のTwitterXの方にあげますけれども、
えっと、高齢人不全患者に対応する医療ケア従事者のための意思決定支援ツールっていうのがですね、
まあこれもAMLのその研究班の、
おー、
アウトカム、
の一環でですね、
出てきているものが東大から出ています。
で、えっと、
あの、
一応ね、漫画も入れつつですね、
えっと、まあこれ医療者向けの資料なんですけれども、
一般の方がね、
ご覧いただいても、
非常にね、勉強になるんじゃないかなというふうに思いますし、
まあ特に、えっと、どれだったかな、
えっと、第2章かな、
カンファレンスの方法っていうところで、
えっと、まあ実際のカンファレンスこういうふうにやってますよ、
みたいなのは、
あー、もちろん、
医療者だけではなくて、
一般の方にもね、
こういうふうにやってるんだっていうのを知っていただくいい機会なのかなと思って、
ぜひ、ちょっと長いんですけどね、
ご一読いただけたらなというふうに思います。
はい、ということで、
ちょっとリクエストにお答えしまして、
CKM、保存的人造療法について、
超ざっくり解説させていただきました。
今日も幸せな一日でありますように、
お会いではない一回のだけでした。
興味津々。