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内科医たけおの 心身健康ラジオ 、皆さん、おはようございます。
内科医たけお内科クリニック からだと心の診療所 院長、内科医たけおと申します。
今放送では、医療にまさにちょっと役に立つお話を、毎朝5時50分、20分程度で配信しています。
また、毎朝5時半からライブをやっていて、公開のましろくや、皆さんからのご質問やリクエストに直接お答えしたりしています。
アフタートークも人気です。ぜひご参加ください。
ということで、毎週日曜日はですね、医師国家試験の過去問を用いてですね、ちょっと医学に役に立つお話をしておりますけれども、
今日取り上げる問題はですね、今日はね、事前に言っておきますけど、非常に難問です。
なんですけれども、私の超度専門領域の問題が出てましたので、ちょっとこれはね、解説したい衝動に駆られまして、
ちょっと多分だいぶ難問だと思うんですけど、一緒に考えていただけたらと思います。
はい、取り上げる問題はですね、
昨年の第116回の医師国家試験で、
医師国家試験のF問題の問い48の血液透析患者さんの突然の胸の痛みみたいな、そんな問題ですね。
事例問題っていうので、ちょっと問題文長いんで一緒に読みますね。
69歳の男性、胸の痛みを主訴に来院した。
主訴って、以前もお話しましたけど、主な訴えのことを主訴って我々言うんで。
糖尿病成人症に起因する晩成腎不全で、
半年前から1日間、
1回4時間、
週3回の血液透析を受けているっていうことで、
まあこれ一番ね、
あの非常に一般的な血液透析の手法ですよね。
日本で95%以上の方がこういった感じの血液透析を受けておられます。
はい、で、本日通常通り血液透析を終了して帰宅した。
帰宅後にテレビを見ていると、
急にヒラリの前胸部痛と冷や汗ですね、
霊感が出現し改善しないため、
家族の運転する車で救急外来を受診した。
家族の運転する車で救急外来を受診した。
家族の運転する車で救急外来を受診した。
来院時も同様の症状が持続している。
えっと、意識は生命。
ここから、症状が持続しているまでが病歴っていうところで、
ここからがね、
現象っていうので、
まあそのバイタルサインっていうのとか、
あと診察したやつとかが順番に述べられていくんですけれども、
意識は生命。
表情は苦悶用ですね。
身長168センチ。
体重が67キログラム。
ただこれね、透析直後体重65.8キログラムっていうのはちょっと、
まあまあこれドライウェイトっていうことを言ってるんですけども、
まあそれ、今回はスルーでいいと思います。
あんまり関係ないんで。
脈拍が1分間に100回。
これちょっと、ギリ貧脈っていう感じですね。
はい。
で、血圧が上が150で下が88ですね。
これ血圧高いですね。
で、SPO2ですね。
コロナの中でやる指に挟むやつですね。
血液中の酸素フォワードを含むやつですね。
血液中の酸素フォワードを含むやつですね。
血液中の酸素フォワードを含むやつですけれども、
これがルームウェア、
まあ要は全然酸素を使っていない普通の室内機っていう風に言いますけれども、
それで96%っていうことで。
まあこれちょっとだけ低いですけど、
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まあまあほぼ正常かなっていう感じですね。
はい。
で、1日尿量は500ミリリッター程度であるっていうことで、
これね、透析やる方は長期間になってくると、
自尿っていっておしっこがね、もう全然出なくなるんですけれども、
腎臓の機能が完全に排出してしまって、
腎、えっと、
おしっこが出ない方もいらっしゃるんですけれども、
この方とかの場合にはまだ、
えっと、
透析始めて半年とかなんで、
腎尿がちょっとだけあるっていう。
ただまあ500って、
まあ皆さんね、
あのご自身のおしっこがどれぐらい出るかって、
あんまり意識したことないかもしれないですけど、
普通だったら大体1.5から2リッターぐらい出るんで、
まあそれの、
だから3分の1ぐらいしかおしっこが出ない、
出ていないっていう、
そんな感じですね。
はい。
で、
えっと、
心音と呼吸音に異常を認めない。
まあ心臓の音と肺の音には異常ないで、
ですよっていうことなんですね。
で、
左前腕に血管雑音を聴取する。
これ何かなって。
これ多分ね、
あの医学生でも分からない方、
いるんじゃないかなと思うんですけども、
これはですね、
えっと、
血液透析やる方は、
必ず、
あの血、
その、
血の出し入れをするですね、
え、
太い血管っていうのがあって、
まあこういうのを内シャントっていう風に言ったりしますけれども、
AVFっていうのなんですけども、
これが、
あの、
動脈と静脈を繋いでるんで、
そこで乱流が生まれて、
普通だ、
だったら血管の雑音ってね、
生まれないんですけども、
そこで、
血管の雑音を、
聞こえるっていうのが、
これがね、
えっと、
シャント音って言うんですけども、
はい、
これが血液透析をやっている患者さんでは特徴ですよね。
まあ、
これ普通です。
はい。
で、
え、
心電図を取りましたと。
で、
心電図の、
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AVF誘導に2ミリのST上昇を認めるって、
まあこれちょっとね、
一番最後の一部は難しいんで、
これもうちょっとスルーしていただいて構いません。
まああの、
これね、
まあ最終的には、
まあ診断の、
まあ最終的な根拠になってるんですけども、
まあ一番最後なくてもね、
まあそりゃそうだよねっていう風な診断になるんで、
はい。
っていうことで、
で、
最も適切な対応はどれかっていうような、
そんな問題になってます。
えー、
一番、
あ、一番というか、
A、
えー、
利尿薬を投与する。
おしっこ出すお薬ですね。
えー、
を投与する。
B、
えー、
感動脈造営を施行する。
これ感動脈造営多分難しいと、
思うんですけれども、
あの心臓を栄養する血管のことはね、
感動脈とか、
あの冠の動脈って書くんですけれども、
えー、
それが、
まあ要は血管造営ですね。
あの心臓を栄養する血管が細くなってないかどうかとかっていうのを見るっていうのがBですね。
はい。
で、Cですね。
C、
えー、
緊急血液透析を施行するっていうことで、
えー、
まあこの方の場合だから、
透析弱って、
えー、
るんですけれども、
まあその後にもう一回、
病院で、
緊急で、
透析をやるっていうことですね。
はい。
で、
えー、
D、
で、
えー、
自宅での経過観察を指示する。
まあ要は救急来たけど、
まあ自宅で様子見といてねっていうことで、
ご帰宅いただくっていうことですね。
はい。
で、
E、
えー、
上司の超音波検査を施行するっていうことで、
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その、
えー、
血管雑音がうんたらーとかってあったんで、
ここの超音波を見てみるっていうことですね。
はい。
ということで、
これは難問です。
はい。
えー、
いかがでしょうか皆さん。
はい。
じゃんじゃん答えてください。
もう一回選択肢、
えー、
この薬を投与する。
B、
えー、
感動脈増えを施行する。
血管増えですね。
はい。
で、
C、
えー、
緊急血液透析を施行する。
えー、
D、
えー、
自宅での経過観察を指示する。
E、
えー、
上司、
その腕の、
左の腕のとこですね。
の、
おー、
超音波検査を施行するっていうことで、
いかがでしょうか皆さん。
まあこれは、
まあ当然ながら私は即答したんですけども、
えー、
即答正解しましたけれども、
これはね、
これは難問だと思います。
はい。
えーっと、
いかがでしょうか。
B、
心臓に問題がありそう。
ハートの、
あ、
いいところついてきましたね。
えっと、
はい。
B、
B、
消去法でいくとB、
B、
お、
ちょっと待ってくださいね。
皆さんB、
が多いですね。
えーっと、
Eと迷ったけどB。
Eは何でしたっけ。
あ、
Eは上司の、
あ、
そうですね。
Eは、
上司の超音波検査を、
試行するですよね。
あ、
これは、
正常って言ってしまいましたからね。
はい。
BかE。
増、
あ、
そうそうそう。
いや、
これ、
いいところついてる。
あ、
そうですね。
増鋭剤って、
腎機能に負担かかるしなーっていうのはありますよね。
AとBで迷いました。
胸水は違うんですか。
えーっと、
胸水は違うんですかってどういうことですかね。
胸水があるかどうかっていうのはね、
こ、
ちょっとこの文脈だけではね、
ちょっと分からないですね。
胸水って胸の水ですけども、
はい。
ということで、
皆さん、
回答、
ありがとうございます。
Bが多いですかね。
Bが大多数で、
迷われる選択肢が、
Eとか、
Aとかっていう、
そんな感じですかね。
はい。
はい。
ということで、
正解はですね、
正解は、
Bが正解ですね。
これはね。
はい。
皆さん、
おめでとうございます。
いや、
これ、
いや、
これ、
すごい難問で、
回答割れるかなと思ったんですけど、
皆さん、
ほぼ正解してこられましたね。
はい。
これはね、
もう問答無用で、
感動めく造詣を、
試行します。
はい。
で、
携帯電話で、
これはね、
そもそも病気は何ですかね、
っていうので、
これはね、
もう病気としては、
急性心筋梗塞ですね。
これを疑うんですよね。
もう、
透析患者さんに多いっていうのも、
あるんですけど、
そうじゃなくてもですね、
これは別に、
透析に限らず、
普通にこの症状で来たら、
この症状で来てですね、
で、
心電図で、
このST上昇っていうのは、
まあ、
その急性心筋梗塞に特徴的な、
心電図なんですけれども、
まあ、
もちろんね、
その他の血液検査とか、
超音波とかもやったりするんですけれども、
でも、
まあ、
まあ、
急性心筋梗塞を疑って、
まあ、
即、
即ですね、
CAGっていう、
その感動薬増えを行いに行きます。
で、
まあ、
あの、
必要があれば、
その、
ステントを入れたいとかですね、
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いうことになるという、
そんな感じで、
これBが正解ということになります。
で、
えーと、
まあ、
Aとかですね、
Cとか、
これはね、
まあ、
心不全の対処としてはね、
正しいんですけれども、
まあ、
この、
この状況だけで心不全かどうかっていうのは、
ちょっと分からないですし、
あとは、
まあ、
その、
急性心筋梗塞から心不全になることはあるんですけれども、
その場合にも、
急性心筋梗塞に対する対応をしないと、
そういう心不全も良くならないんで、
えー、
そっちの対応が優先されるっていう、
まあ、
あの、
これ、
かなりね、
緊急を要してるんで、
もう即、
あの、
感動薬増えに行くっていう、
はい。
で、
特にね、
この、
あの、
救急の病院とかでは、
その、
病院に来てから、
あー、
処置が終わるまでですね、
これの時間がね、
非常に重要っていう風に言われていて、
だから、
もう、
これを見た瞬間にね、
あの、
医者とか、
看護師、
総動員して、
あと、
あー、
技師さんとかですね、
臨床発生技師さんとかも、
動員して、
もう、
緊急過程の、
に入るっていう、
そんな感じの、
バタバタするような状況に、
あの、
実際の臨床現場ではなりますね。
はい。
っていう感じで、
まあ、
Bが正解っていうことでした。
だから、
あの、
D、
っていう感じです。
はい。
ということで、
まあ、
これね、
なんで問題取り上げたかというと、
ちょっと、
おー、
鋭い方もいらっしゃいましたけれども、
まあ、
先週までやりましたけれども、
実は、
えー、
今週の8月10日ですね、
えー、
は、
健康ハートの日なんで、
まあ、
それにちなんでですね、
ちょっと、
急性心筋梗塞って、
こんな感じなんだよっていうのを、
おー、
知っていただけたらいいかなと思って、
えー、
この問題を取り上げさせていただきました。
まあ、
あとはね、
まあ、
透析患者さんはね、
実際こういう、
えーと、
感動脈疾患っていって、
その心筋梗塞とか、
狭心症とか、
あと脳卒中とかね、
こういう血管の病気がね、
非常に多いんで、
まあ、
我々いつも、
常日頃から、
その辺まで注意して見てるっていう、
そんな感じですね。
はい。
ということで、
正解の方、
おめでとうございました。
はい。
こんな感じで、
毎週月曜日は、
ちょっと、
医師国家試験の、
過去問から、
勉強になるクイズを、
やっていこうと思いますので、
また、
ぜひ、
次回もご参加いただけたら、
と思います。
はい。
では、
今日も、
幸せな一日でありますように。
お相手は、
内科医の竹井でした。
興味、
心身。