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2024-03-17 10:02

《879》高齢透析患者さんの歩行困難 原因は? #医師国家試験クイズ

本日の問題はこちら

https://twitter.com/NaikaiTakeo/status/1768952557718913155


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AI要約

今回取り上げたのは、第114回医師国家試験の問題から、82歳の男性の歩行困難についての事例でした。この患者は、IgA腎症による慢性腎不全のため血液透析を受けており、2年前から歩行速度が低下し、最近は横断歩道を渡りきれない状態となっていました。


問題の選択肢は、A.貧血、B.痛風結晶、C.サルコペニア、D.動脈硬化症でした。検査データから貧血や痛風結晶は否定され、歩行困難の主な原因はサルコペニア(加齢に伴う筋肉量・筋力の低下)と考えられました。


歩行速度の低下、体重減少、筋力低下といったサルコペニアの兆候が本症例にあてはまり、動脈硬化症は足の動脈拍動から否定的でした。患者の高齢と透析歴を考えると、サルコペニアは妥当な原因と判断されました。


この問題は、高齢化社会の課題を反映しており、現場で直面する課題が国家試験に出題されたことは良い傾向であると述べられています。

00:02
内科医たけおの心身健康ラジオ、皆さんおはようございます。
たけお内科クリニックからだと心の診療所、院長内科医たけおと申します。
この放送では、医療にまつわるちょっと役に立つ小話を、毎朝5時50分、10分程度で配信しています。
毎朝5時半からライブをやっていて、公開のましろくや皆さんからのご質問やリクエストに直接お答えしたりしています。
アフタートークも人気です。ぜひご参加ください。
ということで、毎週日曜日は医師国家試験クイズの日ですけれども、
今日も非常に量も見つけてしまいましたので、一緒に頑張ってやっていけたらと思います。
今日取り上げるのは、第114回の医師国家試験C問題の39ですね。
いうのを一緒にやりたいと思います。
ちょっと問題文が長いんでお付き合いください。
はい、事例の問題ですね。
82歳の男性、歩行困難を手相に乱員した。
手相、いつも言っているように主な訴えの手相ですね。
IGA臨床による慢性腎不全で、14年前から1回4時間、週3回の血液透析を受けている。
2年前から歩行速度が低下し、最近は横断歩道を渡りきれないことがある。
階段症候、階段上り降りですね。
もう両手で手すりにつかまわないと困難で、通院以外の外出を控えるようになったという。
体重は1年前から5キロ減少し、このまま歩けなくなることを心配して致死にした。
身長167センチ、体重47キログラム、透析直後体重46キログラム、これドライウェイトというふうに言いますけれども、
透析関数差は体重がかなり透析の前後で変化するので、透析直後は46キロですね。
脈拍72回、パーフン、性、血圧138の72、心音と呼吸音とに異常を認めない、不死はない。
特殊筋力テスト、これ特殊筋力テストってね、多分初めて聞く方がほとんどじゃないかなと思うんですけれども、
筋肉にどれくらい力が入りますかっていうテストなんですね。
で、量化したまに4であるっていうことで、これ0から5の6段階評価になっていて、
0が全く筋肉の収縮もないっていうので、5が普通に力が入るっていう感じなんですけれども、
4は軽い抵抗には抗えるっていう感じで、ちょっと筋力が落ちているっていう感じですね。
その他、神経診察に異常を認めない、
両足肺動脈ですね、足の甲のところの動脈があるんですけど、ここは左右差なく触れるっていうことですね。
はい、ということで血液主権、赤血球338万、ヘモグロビン11、ヘマドクリート33、
これね、普通の人から比べると若干ヘモグロビン低いんですけれども、
血液観察としてはもう十分、正常範囲内に入っているっていう感じですね。
白血球5200、血小板14万、
血液正観主権、総タンパク6.8、アルミン3.6、
03:05
AST22、ALT18、LD178、
これはね、基準値が書いてあって、基準範囲内ですね。
CK38、これも基準範囲内。
尿素窒素72、これね、だいぶ高いんですけど、
透析換算、こういうデータなんで。
クレアチン7.8、これも透析換算あるあるですね。
尿酸7.4、これちょい高いですね。
ナトリウム138、カリウム4.2、クロール101、これいずれも正常ですね。
カルシウム9.2、これ深いな。
これちょっと後から話します。
カルシウム9.2、リン5.6、CRP0.1ということで、
歩行の原因として考えられるのはどれかということになっています。
ちょっと問題文が長かったですけれども、選択肢が、
A、人性貧血。
B、抗尿酸結晶。
C、抗リン結晶。
D、サルゴペニア。
E、閉塞性動脈硬化症。
はい、ということで、いかがでしょうか。
はい、続々と、続々と来ておりますが、
えーっと、
D、じゃないの。違う。
D、D、D、D、D、D以外の方がいらっしゃらないですね。
みなさん、
D、D好きですね。
Dでお願いします。
はい、Dがほとんどですね。
はい、ということで正解は、
Dのサルゴペニアですね。
はい、あの皆さんおめでとうございます。
いや、これ結構難しいんじゃないかなと思ったんですけれども、
まあ、
なんか普段聞いておられる方は楽勝ですかね。
はい、おめでとうございます。
はい、これはですね、なんか非常にいい問題で、
それこそね、私が医者になった時にはね、
こんな問題なかったなと思うんですけれども、
なんかすごい世相を反映した、
あの最近のトレンドに乗っかった、
いい問題かなという風に思います。
というのは、えーっと、いずれもね、
私たぶん投稿したと思うんですけれども、
透析患者さんのね、
えー、平均年齢ってもう年齢上がっていてですね、
今70歳を超えてきてるんですけれども、
まあ、こういった感じで80歳を超えてる
透析患者さんもね、少なくないんですよね。
で、えー、その中でまあ、
報告ができないっていう方が、
まあ、結構ね、こういう方が現実にいらっしゃって、
で、その原因は何かっていうような感じで、
えー、まあ、これね、
えーっと、まあ、フレール、サルゴペニアってね、
いつもこの放送の中でも言ってますけれども、
まあ、それがね、非常にこう、
最近トレンドというか、
まあ、問題になってきてるっていうことでの、
まあ、サルゴペニアっていうのが正解っていう感じですね。
で、まあ、ポイントとしては、
まあ、もう皆さんお分かりだと思いますけど、
この歩行速度の低下ですね、
これ、えー、横断歩道をね、
06:01
渡りきれないことがあるって書いてありますけれども、
これ、えーっと、フレールの基準の中にも
含まれるんですけれども、
歩行速度が1秒間に、
えー、1メーターに満たない、
1メーター未満かな、はい。
いうのが、まあ、フレールの基準の中にも
含まれてるんですけれども、
これがね、大体横断歩道をね、
えー、青の間に渡りきれるぐらいの速度っていう風に言われてるんですね。
歩行速度ってあんまり測らないじゃないですか。
なんですけれども、
その横断歩道を渡りきれますかっていう、
まあ、問心ですね。
で、なんとなく、こう、歩行速度がね、
落ちてることを、
おー、推測できるとかっていうのがあったりするので、
はい、まあ、そういうのが書いてあったりとか、
あと、まあ、体重も減ってますよね。
まあ、これも、おー、フレー、
まあ、フレールはね、半年で、
2、3キロの体重減少っていうのが基準になってますけれども、
まあ、この方の場合、
まあ、1年前から5キロ減っていてっていうことで、
で、あと、都市筋力テストですね。
さっき言った、あの、筋力も入りにくいっていうことで、
まあ、全体的にね、サルコベネアでいいだろうっていう感じですよね。
ただ、まあ、これね、
んーと、なんかいろいろツッコミ入れるとですね、
えっと、まずは、
この体重が減少しっていうのを、
これ透析換算で、
もう16年、あ、14年か、
もう透析やってると、
まあ、完全に無料なんで、
その、ドライレートの設定の問題なんですよね。
だから、これね、なんか、
んー、まあ、5キロ減少したのはそうなんですけれども、
ドライレートがちゃんと設定されているのかどうか問題とかってのもありますし、
あとは、なんだったかな、
なんかいろいろ、あ、そうそうそうそう、
シャント、シャントに関しての記載がないのはね、
ちょっと腎臓内科医としては、
微妙な感じするんですけれども、
はい、っていうのと、
ただ、えっと、この平則性動脈効果症Eですね、
これもね、結構透析換算によくある合併症なんですけど、
PADとも言いますけどね、
Peripheral Artery Diseaseで、
脈症の動脈の疾患、
まあ、要は、動脈効果が進んでいって、
えー、その、足に血流がうまいこといかなくなって、
みたいなのが結構あるんですけれども、
ただ、まあ、このことの場合には、
えー、両側肺動脈は左右差なく触知するということで、
まあ、否定されているのかなという、
そんな感じですね。
で、まあ、先ほど言ったように、この人もね、
えっと、ヘモノビン、まあ、正常の方に比べるとね、
若干低い目なんですけれども、
透析換算にしては、
あー、十分にヘモノビン維持されてるっていう感じなんで、
まあ、人生貧血ではないし、
まあ、尿酸確かに高いんですけれども、
尿酸とか、あとリンもね、
正常の方に比べると高いんですけれども、
こういうのがね、
まあ、これ、正常範囲内に入っていますし、
あと、歩行の困難の原因として、
直接的には関係ないということで、
まあ、定義が正解っていう、
そんな感じですね。はい。
っていう感じでした。はい。
皆さん、すごい優秀ですね。
あとは、そうそうそう、さっきちょっと言いかけましたけれども、
これね、カルシウム9.2って書いてあるんですけれども、
これ、えっと、補正のカルシウムっていうのがあってですね、
これちょっとかなり専門的に難しいんですけど、
この人、アルミミンもちょっと低いんですね。
アルミミンっていう血液中のタンパク質の一番重要な物質なんですけれども、
これ、えっと、3.6なんで、
09:00
補正のカルシウムでいくと、
えっと、0.4足して9.6になるっていう、
まあ、9.6正常なんですけどね。
はい。っていう、ちょっとトラップもありますけれども、
でも、まあ、サルコペニアが正解っていう、
そんな感じですね。はい。
まあ、なんか最近のトレンドの問題っていう感じで、
非常に良い問題だと思ってご紹介させていただきました。
まあ、本当にね、途中でも言いましたけど、
透析患者さんの高齢化の問題ってね、
非常に現場としては、
まあ、すごい直面してる課題なんで、
それが国家試験っていうのはすごい良いなという風に思いました。
はい。ということで、
最後、しんしんじゃんけんいきますね。
はい。いきますよ。
しんしんじゃんけんじゃんけんぐ。
はい。ということで、
今日も幸せな一日でありますように。
お相手は第1回の竹でした。
興味津々。
10:02

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