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どうもこんにちは、医学カタラーゼです。
今日の問題は、68歳の女性。
肺がん検診の胸部X線写真で、異常を指摘されてLINEした。
胸部CTで、右上腰に直径3.2センチの主流栄を認める。
確定診断のため、経気管支肺生検を行ったところ、
生検部位から出血し、1分ほど経過しても止血しない。
意識は生命。脈圧88パーミニット。脈は正。血圧110の80。
上が110の下が80。経費的動脈血酸素飽和度、SPO2は95パーセント。
まず行うべきなのはどれか。
A.止血薬を常駐する。
B.鎮静薬を常駐する。
C.器官死胸を罰許する。
D.器官システントを留置する。
E.患者を行外から右側外にする。
どうですか?
これは生検中に出血した際の対応。
胸部CTでは右上腰に直径3.2センチの主流栄を認める。
その生検をして器官死胸で行ったと。
1分経過しても止血しないと。
バイタルは今のところ大丈夫そう。脈圧は88。
脈圧が正。血圧が110の下が80。
SPO2が95パーセント。
まず行うのは。
じゃあAから。
Aは止血薬の常駐。
ちょっとどうなんですかね。
全身に影響がありすぎなような。
Bは鎮静薬を常駐する。
鎮静薬っていうのもな。
なんというか。
蜘蛛膜化出血の時とかならあり得る。
Cは器官死胸を罰虚する。
器官死胸を罰虚。
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寝ちゃっていいのかな。
Dは器官死ステントを留置する。
器官死ステント。
器官死ステント。
肺の腫瘍を制限してるんですよね。
器官死ステントで。
どういうこと。器官死に入るのを防ぐってことなんですか。血液が。
どういうことなんだろう。
次はなんですか。
次が患者を行外から右側外にする。
右側外ってことは右が下ってことですよね。
右を向く。
下にしたらなんかよくなさそうだけどな。
全然わからん。
難しいよねこれ。
でもな。
なんですかね。
常駐2つはちょっと違う気がするんだよな。
あれCなんでしたっけ。
器官死胸を罰虚する。
抜いちゃうのもなんか。
出血止まってないのに抜いちゃうのかな。
ステントどうなんだろう。
ステント言える?
それ以外がいまいちすぎるんだよな。
全くよくわからないのでDのステントにします。
惜しい。
もう一声だった。
惜しい惜しい。でもいい声言ってる。
ごめん。答えは。
今回制限して出血したんだよね。
この場合まず行うのは。
行外から側外。右側外にする。
これじゃあ答え聞いてなんでだと思う。
右上腰にあって出血して。
制限してるときに出血しました。
で、行外だから。
仰向けから右を向く。
横向きというか側外。
今ヒデさんが悪くなりそうなって言ったじゃん。
身体が下の部分になるわけだから出血がより悪化しそうな気がしますが。
でもそれでもわざわざ右にするってことはなんで?
えーと。
なんでだろう。
出血が血が末症の方に行くようにするとか。
で、そうすると左の肺はどうなる。
守られる。
そのためにやるんですよ。
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左だけでも。
最悪だって出血してるわけじゃん。
その右の肺が出血してて。
その血液が左の方まで行っちゃったら酸素化は落ちるよね。
もちろんその人も酸素を身体の中に取り込めなくなるじゃん。
そういうことなの?
そういうことらしいです。
で、他は全部いまいちなんですか。
まず行う例えば止血薬とかも。
まず常駐もおかしいみたいで。
まずはするとするなら止血薬を機関室から入れちゃうみたいな。
局所投与する。
アプローチできるんだからね。
そう。
で、鎮静もこの人まだ酸素化バイタルも全然OKじゃん。
血圧とかもそういうのも。
なのに呼吸とかも抑制。鎮静すると呼吸も抑制するじゃん。
はい。
酸素化もっと悪くなるじゃん。
だからあんまりまずそもそもやらないと。
はい。
で、機関死亡はこのC、機関死亡、罰許するはこれなんで間違い?
抜いてしまうと状況もわからなくなるし。
そう。
はい。
で、このCの選択肢、まず罰許はしないわけじゃん。
逆に出血しました。
はい。
どうする?
右側側にそもそもする前にこの機関死亡で何かできるんですよ。
どうする?
何ができるんだろう。
機関死亡で。
今出血してるのまずもう見えちゃったと。
機関死亡がどういうものかよくわかってないですけど。
カメラじゃん。
カメラとか政権で何かをつまんでくるわけじゃないですか。
その監視みたいなのが先についてるわけじゃん。
じゃあその監視で何かつまむとかってこと?出血。
つまむっていうよりかもう圧迫するのよ。
逆にその監視みたいのでグイッと押すの。
なるほど。
多分前のエピソードでもやったけど出血したらまず行うのは圧迫。
何でかって言ったら術屋がどんどん出血して見えなくなるし。
まずそもそも一番死血のいい方法は圧迫なんですよ。
慌てずに出血したらやばいやばい。
罰許しなきゃじゃなくて落ち着いて押すの。
圧迫する。
機関死ステントは救世機ではやらないみたい。
ステント入れてもステントって何か筒の中を補強する管みたいな。
俺も実物見たことないからちょっとわからないんだけど。
何のステントでも筒を補強する他の筒みたいな感じなんだけど。
それも入れたところでそもそも死血しないからっていうのを先生言ってて。
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解説だと救世機には使わないとかって書いてあるけど。
まず圧迫。
それでもダメだったら酸素化を保護するため出血している側にとりあえず血を貯めて
左の肺は保護するっていうのが臨床的な考え方みたいです。
左を保護っていうのは。なるほど。
言われてみればなるほどねって思うけど。
確かに初見だと結構しんどいよね。
無理ですね。
こういうのは多分臨床でどんな対応しているかを見とかないといけないんだよね。
まあね。
意外と行外低血圧症候群のトライアンス。
あれも体位の変換とかさ。
意外と大したことなさそうなのに、意外とちゃんと理由があるみたいな。
そうね。
そういう実践的というか、なるほどってわかりやすいのはいいですね。
いいよね、こういうの。
解剖とかも含めて勉強になるし。
というわけで。
これ呼吸器のエクスターン。
大学の実習のエクスターンで見たというか、先生がこの問題解説してくれたんよ。
俺そのまま先生の言ったことをそのまま言ってるんだけど。
ちょうどその問題が。
でも呼吸器のエクスターン結構よくて。
すごい朝早かったんだけど。
こういう国手問題も教えてくれたし、オペも実際見に行ったりして。
東海結構すごくて。
教授の岩崎先生。
日本で一番最初に何をやった人。
何でしたっけ、腹空胸?胸空?
それそれ、胸空胸で肺がんのオペをした人。
定心集で。
素晴らしい。
本当にすごかった。
1個言われたのが、肺がんの人で横隔神経麻痺があった場合に、その人はオペ適用か適用じゃないか。
横隔神経麻痺?
横隔神経どうなんですかね。
横隔神経麻痺があったら転移してるのかな、それって。
どう思う?
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適用はないと見せかけてある。
惜しい、最初の勘で合ってた。
ない。
ないのか。
オペは適用がいるみたいです。
理由は、一回胸空がんが出ちゃって、中にまた戻って、横隔神経を浸潤するから。
そうなの?
そう。
横隔神経ってどこを走ってるんだっけ。
肺紋部の肺側?
肺側。
心臓の真横だよね。
一回肺がんが外に出てることになるから。
遠隔転移とほぼ一緒なんですよ。
っていうことみたいです。
面白いですね。
そういうのも言われないとわからないけど、言われればなるほどっていう。
そういうの多いよね。
多いよね。
言われれば簡単だなって思ったけど、初見だとなかなか。
類推だと限界があるというか。
同じ胸隔の中だし、それで遠隔転移なわけないでしょって思っちゃうとちょっと危ないよね。
そういうのは病院実習とかでつかんでいかないといけないというか、難しいところだけど。
難しいですね。
でもこれ結構いい問題なんだよね。
いい。
今収録がちょうど2月5日なんですけども、2024年の。
ちょうど昨日まで第118回の西国家試験があったということで、受けられた方お疲れ様でした。
いろいろ問題が話題になってますけども、とにかく。
みんな分かってるといいね。
そうですね。
難しくなってるのかな。
どうなんですかね。
ちょっと私たちも見てみたいと思っております。
それ一個国史問題を今年のやつにピックアップして解いてみるのありだよね。
そうだね。これはいいなみたいなのがあれば。
それやってみるか。
そうだね。
じゃあ今日はこんなところで。
お疲れ様でした。
ありがとうございました。
