入院医療の進展
こんにちは。今回はですね、人生の最終段階で自分の意思をどう医療に反映させるか、 その意思決定支援というテーマについてです。
特に令和6年度の診療報酬改定でこのあたりがどう変わってきているのか。 厚生労働省の調査結果を見ながら、ちょっと深掘りしていきたいと思います。
これ、将来あなたやご家族がもしもの時にどう意思が尊重されるか、 その現在地を知る良い機会になるかなと。
早速ですが、中身を見ていきましょうか。 まず、今回の改定で大きく動いたのが、やっぱり入院医療の現場ですよね。
多くの入院療で、この意思決定支援に関する指針、 ルール作りみたいなものが必須になったと。
これ、ちょっと驚いたんですけども、令和6年の11月時点でも、 対象の医療機関の80.3%がこの指針を策定済みだそうですね。
そうなんです。数字だけ見るとこれは大きな前進と言えますよね。 大事なのは、この指針がただ形式的にあるんじゃなくて、
厚労省のガイドラインに基づいて、患者さん本人の意思をどう支えるか、 そのプロセスを定めているという点なんです。
なるほど。プロセスを定めると。
さらに言えば、策定した施設の7割以上、70.5%ですか、 これが定期的な見直しも行っていると。
これはやっぱり、1回作って終わりじゃなくて、 原画に合わせてちゃんと変えていこうという姿勢の表れだと思いますね。
もちろん、小児とか、終産期の特定のICUなんかは対象外ですし、 令和7年の5末までは経過措置もあるんですけどね。
それでも全体としては、体制整備は進んでいる方向かなと。 入院の方はかなり進んでいる印象ですね。
地域診療所の課題
一方で、フランからお世話になることが多い地域の診療所、 いわゆるかかりつけ医みたいなところではどうなんでしょう?
実はですね、そこにかなり大きなギャップが見えてきてるんですよ。 ギャップですか?
はい。病院での指針策定率が84.0%に達しているのに対して、 診療所だとわずか19.6%にとどまっているんです。
えっと、19.6%。 病院と比べると64ポイント以上も差があるわけですね。
そうなんです。
これはかなり大きな差ですね。 どうしてここまで違うんでしょうか?
背景としては、やはり診療所の多くが限られたスタッフで運営されていて、 こういう新しい体制を整える余裕がないという現実があるんだと考えられますね。
ああ、なるほど。
特に地域包括診療療とか、そういう複数の慢性疾患を持つ患者さんを 継続的に見ていく仕組みがありますよね。
ああいう場面では、患者さんの価値観とか人生観を踏まえたケアプランがすごく大事になるんですが、 その担い手であるはずの診療所で、ちょっと対応が追いついていないと。
うーん、それは課題ですね。
ただですね、ちょっとだけ希望というか見直し率を見ると、 病院が67.5%で、診療所は51.2%。
あっ、見直し率はそこまで極端な差はないんですね。
ええ、策定率ほどの差はないんです。
ですから、一度その指針を作った診療所では、 比較的ちゃんと見直して改善しようという動きはあるようなんですね。
なるほど、策定のハードルは高いかもしれないけど、 一度そこをクリアすれば前向きに取り組むところも多いと。
今後の課題
では全体として見た時に、今後の課題というのはどんな点が挙げられているんでしょうか。
専門家の文化会でも議論があったようですが。
はい、大きく3つも点が指摘されていますね。
まず第一は、地域全体での情報共有を もっと進めましょうということです。
情報共有ですか?
ええ、例えばあなたが病院で一生懸命 終末期の希望を伝えたとしても、
退院して地域のクリニックに移った時に、 その情報がうまく引き継がれないと。
ああ、それは困りますね。
そうなると、また一から説明しなきゃいけない、 なんてことが実際にあるわけです。
調査でも、入院時に他の施設からの 情報提供があったかどうか、
改定前後であまり変化がなかった という結果も出てまして、
これでは切れ目のない支援というのは なかなか難しいですよね。
アドバンスケアプランニング、ACPに関する情報が 施設を超えてスムーズに共有される仕組み、これが急務です。
確かに、それは本当に誠実な問題ですね。
情報が途切れるのは本人も家族も大変です。
2つ目の課題は何でしょうか。
第2に、評価の在り方ですね。
評価。
はい。この支援の目的は、 あくまで患者さん本人の意思決定を尊重すること、ですよね。
ええ。
ですけど、評価の仕方によっては、 医療機関側がこういう指導をしましたよっていう、
まあ、形式的な実績作りの方に行ってしまって、 本人の意思がないがしろにされかねない。
ああ、形だけになってしまうと。
そういう懸念があるわけです。
どうすれば、そのプロセスだけじゃなくて、 本人の意思がちゃんと主体となった質の高い支援、
そのものを評価できるのか、という点が問われています。
なるほど。支援が境外化しないための評価ですね。
難しいけど大事な視点です。
そして3つ目は。
第3が、多職種間の認識の統一です。
多職種間ですか。
お医者さんや看護師さんだけじゃなくて、 ソーシャルワーカーとかケアマネージャーとか、
いろいろな専門職が関わりますよね。
その全員がアドバンスケアプランニング、 いわゆるACPですね。
将来の医療やケアについて事前に話し合って、 本人の意思を尊重した計画を立てる、
このプロセスについてちゃんと共通の理解を 持っている必要があるということです。
ACPという言葉自体も、 まだ広く知られているとは言えないかもしれないですよね。
そうなんですよね。
現状では職種とか担当者によって、 そのACPへの理解度にちょっとばらつきがあって、
チームとして一貫した支援が必ずしも 提供できていないんじゃないかという指摘があります。
なるほど。チーム内での足並みを揃える必要があると。
今回の話をまとめると、 入院医療での意思決定支援のルール作り、
これは大きく進んだんだけど、 一方で身近な診療所での普及はこれから。
そして地域全体で見ると、情報のバトンタッチの問題とか、 本人の意思をどうちゃんと評価するか、
そしてチーム内での共通認識、 こういったより本質的な課題がまだ残っているということですね。
これは本当に私たち一人ひとりが、将来いろんな医療機関とか 介護サービスを使う可能性を考えると、他人事じゃない話ですね。
まさにおっしゃる通りです。 指針の策定率といった数字は、ある意味スタートラインに立ったということを示しているに過ぎないなのかもしれません。
本当に大事なのは、その指針が現場でどう活かされているか。
つまり患者さんと医療チームの間で、その不安とか希望も含めて、 本当に意味のある対話はどれだけ生まれているかということだと思うんです。
対話の質ですか。
そしてこういう数字にはなかなか現れにくい対話の質とか、相互理解の深さみたいなものを、
私たちはどうやって評価して、そして地域全開で育てていけばいいのか。
形式的な整備のその先にある、この問いにどう向き合っていくか。
これが私たちに残された、より本質的な課題と言えるのかもしれませんね。
