身体的拘束の実態
こんにちは、ザ・ディープダイブです。 さて、今回はですね、日本の医療機関における身体的拘束
非常に重く、そしてデリケートなこのテーマについて、深く掘り下げていきたいと思います。 高齢化が進む中で、どうしても避けては通れない問題と言いますか、患者さんの安全と、そして尊厳、このバランスをどう取るか、本当に難しい問題ですよね。
手元にあるのは、入院外来医療等の調査評価文化会の最新の報告書です。 この資料のもとに、身体的拘束のリアルな現状、それから最近の診療報酬改定、これがどう影響しているのか、そして現場が直面している課題、
これらを紐解いていきたいと思います。 きっとあなた自身の考えを整理する上での何かヒントが見つかるんじゃないかなと思います。
まずですね、驚くのはこの身体的拘束の実施率、これが施設によって本当にバラバラだということなんです。
旧世紀から満世紀までいろいろあるわけですが、特に回復期リハビリテーション病棟、これだと約3割、それから療養病棟に至っては約4割の施設で実施率が20%を超えていると、
これかなり高い筋だと感じますね。 そうですね、実施率もさることながら、特に注目すべきは拘束の期間なんですね。
資料を見ると、療養病棟では約9割、そして回復期リハビリ病棟でも8割近くで7日間連続という、そういう拘束が行われている実態が報告されているんです。
7日間連続ですか?
ええ、これはもう一時的な安全確保というレベルを超えて、ある種状態化してしまっている可能性すら示唆していて、非常に重いデータだと受け止めています。
7日間、それは想像以上に長いですね。 理由としては、治療室とか療養病棟では、ラインチューブ類の自己抜去防止が多いと。
地域包括ケアとか回復期リハでは、転倒転落防止が半数以上ということですが、この長期化というのはまた別の問題を考えさせられますね。
そしてこの問題と非常に深く関わっているのが、やはり認知症の存在です。
この資料を見てみますと、認知症あり、それからBPSDあり、これは認知症に伴う興奮とか徘徊といった行動心理症状のことですね。
さらに専門あり、これらの患者さんで高速の実施率が一印高くなっているという傾向が見られます。
例えば療養病棟のデータですと、認知症なしの患者さんの実施率が11.7%なんですね。
これに対して認知症ありだと明らかにぐっと高くなるんです。
これは単に認知症のケアが難しいという側面だけではなくて、現状では有効な代替手段というのが乏しくて、
結果として高速という手段に頼らざるを得ないという現場の苦悩を反映しているとも言えるかもしれませんね。
なるほど。認知症ケアのあり方そのものが直接的に関わってくる問題なわけですね。
診療報酬改定の影響
一方で少し変化の兆しというか動きもあると伺いましたが、
令和6年度の診療報酬改定で認知症ケア加算が見直された影響が出ているということですね。
そうなんです。身体的拘束を実施しなかった日をより評価する形に改定されたわけです。
その結果として、身体的拘束を実施した日として加算を算定した割合、
これが令和5年の約3割から令和6年には28.1%へとわずかではありますが減少しています。
特に認知症ケア加算1の方では4%減となっていて、一定の方向性は示されたのかなとは思いますね。
なるほど。この数字、わずかといえ減少していると。現場の感覚としてはこれはどうなんでしょう。やはり大きな変化とまでは。
まだ大きな変化とまでは言えないかもしれませんね。ただ重要な一歩であることは間違いないと思います。
しかし、課題はやはり根深い。というのもですね、身体的拘束を減らすための指針、これ自体は実は9割以上の医療機関で策定はされているんですよ。
策定はされていると。
ただそれが、じゃあ現場で本当に徹底されているか実践されているかというと少し疑問符がつく状況でして、
例えばですね、院長先生や看護師長さんが最小化の方針をちゃんと自分の言葉で職員に伝えているかというと、これが約半数、53.4%にとどまっている。
半数ですか。
それから拘束が行われるたびに、じゃあ大対策を複数人でちゃんと検討する、そういう仕組みがあるかというと、これも約7割、71.0%なんですね。
やはりトップの明確なコミットメントと、組織全体で具体的な大対策を考え続ける、そういう文化、これが不可欠なんですが、まだ道仲間という状況が見えてきます。
なるほど。方針があるだけではダメで、それをどう実践のレベルに落とし込んでいくか、そこが鍵ということですね。
まさにおっしゃる通りです。ただ、少し期待できる動きとしては、令和6年度改定で、DPC、DPS、つまり診断群分類に基づく包括評価制度ですね。
ここの評価項目の中に、身体的拘束の実施率が入ったんです。これは病院の経営評価にも関わってくる可能性がある話なので、組織的な取り組みを後押しする力には、もしかしたらなるかもしれないなと見ています。
文会での議論もかなり白熱しているようですね。転倒防止のために行動を制限するというのは、そもそも目的を見誤っていませんか?とか、あるいは転倒しても大事に至らないような、そういう環境を整える方が先んぜつじゃないか?といった意見も出ているとか。
そうした理想を追求する意見がある一方で、やはり現場の現実を踏まえた声も非常に強いです。拘束を減らす努力はもちろん必要だ。だがリスクはゼロにはならない。そこをご家族にも理解していただくことや、あるいは病院に対して過度な安全神話のような期待を社会全体で変えていく必要があるんじゃないかという指摘ですね。
今後の課題と方向性
センサーですとか環境整備ももちろん重要なんですけど、それだけではなかなか解決しない複雑さがここにはありますね。
本当にそうですね。
今後の方向性としてはですね、認知症ケア加算の評価をさらに厳しくして拘束削減を促していくべきだという意見もあれば、逆にICTとかAIとかそういった新しい技術を活用して拘束を減らす努力をした施設をもっとインセンティブで積極的に評価してはどうかというような提案も出ています。
なるほど。アメとムチというか両方からのアプローチですね。
どうすれば現場の努力が報われて、そして患者さんの尊厳を守るケアというのが推進されるのか、まさに制度設計の知恵が問われている局面かなと思います。
今回の資料を通して見てきますと、やはりこの身体的拘束の問題というのは単に個々の現場の努力だけで解決できるものではなくて、制度、それから組織の文化、さらには社会全体の意識、これらが複雑に絡み合った課題だということがよくわかりますね。
診療報酬の改定というのはその一つのきっかけ一助にはなるんでしょうけれども、本当に真の意味で患者さんの尊厳を守るケアを実現していくためには、私たち一人一人がですね、安全とそして自由というこの2つの価値を具体的にどう両立させていくべきなのか、このある種根源的な問いと向き合っていく必要があるのかもしれません。
この問いをぜひあなた自身の考察のきっかけとして持ち帰っていただけたらなと思います。
