実績指数の現状と課題
さて今回はですね、日本の回復期リハビリテーション病棟、ここの評価方法について、特に実績指数という成果指標、これの見直しに関する議論を、厚生労働省の分科会の資料を基に掘り下げていきます。
はい。 この実績指数って、病院の評価とか、診療報酬にも関わってくる結構大事なものですよね。
そうですね。リハビリ医療の質、これをどう測るかという点で、中心的な指標なんですけども、ただ今の仕組みにはいろいろと課題も指摘されていまして。
なるほど。
今日はその辺りの実態と、主な論点を一緒に見ていければと思います。
はい。今回のミッションは、この評価見直しの背景にあるちょっと複雑な問題を理解して、これからのリハビリ医療どうあるべきかのヒントを得ることですね。
では早速、ちょっと驚くような現状から見ていきましょうか。なんか指標が実態を表してないんじゃないかっていう問題です。
まず、衝撃的というかリハビリの成果を示すはずの実績指数、この計算からすごく多くの患者さんが除外されちゃってるっていう話で。
そうなんです。
資料によると、全体の86%の施設で入院患者さんの7割以上が何らかの除外基準に当てはまってるって。
はい、その通りでして。
7割以上ですか。それはちょっと評価としてどうなんでしょう。多くの患者さんの回復を見てないってことになっちゃいませんか。
その可能性は否定できないですよね。特に80歳以上っていうこの年齢の基準だけで見ても半数以上の患者さんが該当する施設が全体の9割を超えていると。
これだとその指標が病棟の本当の機能をこれをちゃんと映し出せてるのかっていう疑問の声が上がるのは自然かなと思いますね。
しかもデータを見ると面白いというか、80歳以上の方とか認知機能が低いとされる方、FIMの認知項目が24点以下の方でしたっけ。
そうです。
そういう方でも実際には機能改善、FIM利得が見られるケースが多いっていうじゃないですか。
そうなんですよ。
だとしたら一律に除外するのってどうなんだろうっていう気もしますけど。
まさにそこが大きな論点の一つです。ただ一方で単にFIMの点数がどれだけ上がったかっていう変化だけでは測れない部分。
例えば自宅に帰れるようにどれだけ貢献できたかみたいな、そういう質的な成果も大事だよねという意見もあって。
なるほど点数だけじゃないと。
だから単純に点数だけを追い求める評価でいいのかっていう評価のあり方そのものが問われているそういう状況ですね。
重症患者の受け入れと評価の矛盾
その除外基準の問題に加えてさらに話を複雑にしているのが、回復期リハ病棟が本来担うべき重症患者さんの受け入れとその評価のねじれみたいな。
ここにも大きな矛盾があるんですね。
と言いますと。
つまり重症患者さんとして受け入れた方の多くが同時にさっき話に出た実績指数の除外基準にも当てはまってしまうと。
なるほど。
具体的な数字を挙げますと、重症基準に該当する患者さんのうち実に85.9%の方が認知機能に関する除外基準FIM認知項目24点以下ですね。
これにも当てはまっているというデータが出ています。
85.9%それは高いですね。
ということは病院側としては重症の方を積極的に受け入れようとしても、今の評価ルールだとそれが正当に評価されない。下手をすると不利になるかもしれないってことですか。
そういう可能性は十分に考えられますね。まさに制度的なジレンマと言える状況です。
いやーこれは難しい問題ですね。
次にリハビリの量と効果の関係についても少し見てみましょうか。
はい。
一般的にはリハビリの量を増やせば効果も上がるっていう考えがちなんですけども。
そう思いますよね。
1単位20分ですから約2時間ですね。
はい。
これを超えるリハビリを行ってもADL、つまり日常生活動作の改善効果、FIM利得で見ると頭打ちになる傾向があるということが示唆されています。
なるほど。2024年度の改定でその上限について見直しがありましたけど、それでも6単位を超えて実施されているケースはまだあるということでしたよね。
そうですね。
闇雲に量を増やすんじゃなくて、どういう患者さんにどれくらいの量のリハビリが最も効果的なのか、もっと質的な視点での分析が重要になってきそうですね。
まさにその通りだと思います。
そして、評価指標の話以外にも質を向上させるための課題というのはいくつかあって。
ほう。他にもあるんですね。
例えば退院した後の生活を支えるための退院前訪問指導。
これすごく大事なんですけど、実施率で見ると全入院患者さんのだいたい3%から5%程度とかなり低い水準にとどまっているんですね。
えー。3から5%ですか。それは低いですね。
ええ。それから、後耳・脳機能障害をお持ちの患者さんへの対応。
例えば診断とか、ご本人やご家族への説明、情報提供といった部分がまだ十分でない場合があるといった指摘もあります。
うーん。訪問指導とか、そういう専門的なケアがなかなか進まない背景には何があるんでしょうね。
単に人手の問題なのか、それとも評価体系の中でなかなかインセンティブが働きにくいとか、そういう構造的な問題もあるんでしょうか。
そのあたりも今後の検討課題でしょうね。
なるほど。
というわけで、今回の議論から、回復期リハビリの評価に関して大きく3つの構造的な課題が見えてきたかなと思います。
はい。
まず1つ目は、実態との乖離が指摘される実績指数の除外基準の問題。
2つ目が、重症患者さんの受け入れという理念と現行の評価指標との間の矛盾。
そして3つ目が、リハビリの量と効果の関係は必ずしも単純ではないということですね。
リハビリの質向上への課題
そうですね。まとめるとその3点ですね。文化会では、これらの課題に対して基準の見直しとか、重症者受け入れの理念との整合性のどう取るか、あとは適切なリハビリ量をどう考えていくかなどが議論されていると。
はい。
それに加えて先ほど出た、退院前訪問指導とか、高知能機能障害への支援強化といった、より個別性の高いケアをどう評価していくかもこれからの焦点になりそうですね。
そう思います。それでですね、最後にこれを聞いてくださっている皆さんに1つ問いというか考えてみていただきたいことがあるんです。
はい。何でしょう。
標準化された指標を使って全体の必要をテコ上げしようとすること。それと、一人一人の患者さんの本当に多様な状況とか、回復の目標にもっと深く寄り添っていくこと。
マクロな視点とミクロな視点というか。
そうですね。この2つの価値、あるいは方向性をこれからのリハビリテーション医療の中で、私たちはどうバランスさせていくべきなのか。そこをぜひ皆さんと一緒に考えていければと思っています。
