診療報酬点数に隠された国の意図
みなさん、病院でお金を払うとき、 明細に書かれている点数ってありますよね?
はい、ありますね。
あれ、単なる経営利の計算だと思ったら 大間違いなんですよね。
実は、国がお医者さんや薬剤師さんの行動を コントロールするために仕掛けた、超強力なツールなんですよ。
えー、まさにその通りです。
今回の令和8年度の処方箋料を見直し、 この資料を読み解くとですね、
国が医療現場をどうデザインしようとしているのか、 そのしたたかな意図が透けて見えてきます。
ですよね。
普段私たちが何気なく受け取っている薬の裏側で、 ものすごい駆け引きが行われているという、
今日はそこを掘り下げていきます。
よろしくお願いします。
一般名処方加算の点数引き下げとその背景
早速ですが、今回の改定で目を引いたのが、 一般名処方箋の点数が下げられたことですよね。
はい、薬を特定の名柄じゃなく、 成分名で処方したときにもらえる箋ですね。
そうです。加算の1が10点から8点へ、 2が8点から6点へと減っています。
これって要するに、国がジェネリックを普及させるための ボーナスを減らしたってことじゃないですか。
まあ、そういう見方になりますね。
例えるなら、自転車の補助輪をついに外すようなものかなと。
でも、点数っていうエサを減らしたら、 現場がジェネリックを出すモチベーションも一緒に下がっちゃいませんか。
あ、そこは懸念されるところなんですが、 実際のデータは少し違う事実を示しているんですよ。
えっと、違うんですか。
ええ。実は医師の97.3%が、 今回の点数変更で処方判断は変えないって答えているんです。
97%。いや、ほとんど全員じゃないですか。 ボーナスが減ってもジェネリックを出し続ける理由って何なんでしょう。
それがですね、57.1%の医師が理由として、 院内のオーダリングシステムが対応したからと挙げているんです。
ああ、なるほど。病院のパソコンで薬を入力するシステム自体が、 もう自動的にジェネリックを推奨する仕組みになっているんですね。
そうなんですよ。つまり、今まで国がつけてくれていた加算点数という補助輪の役割が、 もう終わったからあっさり外したと。
なるほど。ジェネリック普及のミッションは、 システムへの組み込みでほぼ達成されたわけですね。
ええ。だからこそ国は、この点数という強力なツールを、 まだ普及が進んでいない次のターゲットに向けたんです。それがバイオ医薬品ですね。
バイオ後続品の加算対象追加と現場の課題
来ましたね。シロを病んでて気になったんですが、 バイオ医薬品って普通の化学合成の薬と違って、 生きた細胞とかで作る複雑な薬ですよね。
はい。当然その後発品であるバイオシネラ、 つまりバイオ後続品を作るのも非常に難しいんです。
開発コストが高い分、どうしても高額になりますよね。
ええ。現在、このバイオ後続品の普及率は金額ベースで、 まだ33.7%にとどまっています。
そこで国は今回、これも一般名処方加算の対象に組み込みました。
ちょっと待ってください。それって現場のシステム担当者は頭を抱えませんか?
と言いますと?
だって普通のジェネリックなら成分名が同じですけど、バイオ後続品の場合、 その患者さんの特定の症状に代わりになる後続品があるかどうかを、 システムで個別に判定しなきゃいけないですよね。
はい。その通りです。
これまで一般名のマスターにも載っていなかったはずですから、 現場のオーダーシステムは大混乱じゃないですか?
いや、まさにおっしゃる通りで、実務的なハードルは相当高いんです。
それでも国がこれを推し通したのは、高額な薬のコストを抑えることが、 医療財政において急務だからです。
なるほど。
現場にシステム上の摩擦を起こしてでも、 あなたがより安価な後続品を選択できるルートを強制的に開拓しようとしているわけです。
システムでガチガチにルールを固めてでも普及させるっていう国の執念を感じますね。
緊急時の院内投薬と院外処方箋併用ルールの明確化
ただ、そこまでシステム化を進めちゃうと、 今度はイレギュラーな事態が起きた時に困りませんか?
例えばどういったケースでしょう?
いつもは院外の薬局で薬をもらっている患者さんが、急に具合が悪くなって、 その日だけ病院の中にある薬をすぐ飲ませなきゃいけないみたいな時です。
普段のルーでは、同じ診療日に院内の投薬と院外の処方箋を併用することは原則禁止されていますからね。
ですよね。システム化が進めば進むほど、そういう例外的な対応って機械的にはじかれやすくなるんじゃないかと。
そこで今回の資料に出てくる緊急時のルールが生きてくるんです。
緊急時のルールですか?
はい。急遽普段使っていない薬が必要になったような緊急やむを得ない事態に限っては、 例外として併用を求めています。
あー良かった。例外はあるんですね。
ええ。ただし、レセプト、つまり病院が医療費を請求するための明細書の適用欄に、わざわざ理由と日付を書かなければならないんです。
なるほど。それって国が例外は認めるけど、不正がないかちゃんと監視してるぞって牽制しているわけですよね。
その通りです。厳格な点数制度で行動を縛る一方で、あなたの命に関わるような緊急時には、現場の医師が迷わず適切な投薬を行えるようにする安全弁ですね。
ガチガチのシステムの中にも、人間のための柔軟性を残しているんですね。
医療機関がすべき準備と医療DXの未来
いやー今回の改定で医療機関は、マスターの更新とかオーダーの確認、それからレセプト記載手順の整備と準備に追われそうですね。
ええ。現場は大変だと思います。でも処方箋のわずかな点数変化が、実はあなたが薬局で受け取る薬の選択肢を大きく形作っているんですよね。
本当にそうですね。こうやって国が点数で医療現場をデザインすることに成功しているのを見ると、ふと先の未来を想像しちゃいます。
ほう。未来ですか。
ええ。これから医療DXが極限まで進んだら、制度の評価基準って、どの薬を処方したかっていうプロセスから、あなたがどれだけ健康になったかっていう結果そのものへシフトしていくんじゃないかなと。
なるほど。それは非常に面白い視点ですね。十分にあり得るシナリオだと思います。
皆さんも次に病院や薬局に行くときは、明細書の点数を見ながら、そんな未来の医療制度に思いを馳せてみるのも面白いかもしれませんね。
