在宅オンライン薬剤管理指導料が廃止｜服薬管理指導料４への統合を3分で理解

令和８年度診療報酬改定は、「Ⅲ－８ 地域の医薬品供給拠点としての薬局に求められる機能に応じた適切な評価、薬局・薬剤師業務の対人業務の充実化」の⑨として、調剤報酬体系の簡素化に向けた見直しを掲げます。この簡素化が必要とされた背景には、情報通信機器を用いた服薬指導の評価が、在宅患者オンライン薬剤管理指導料（59点）、在宅患者緊急オンライン薬剤管理指導料（59点）、服薬管理指導料４（45点又は59点）の３か所に分散している現状があります。本稿は、この３項目の統合によって在宅オンライン服薬指導の算定がどう変わるかを、改定案の条文に沿って整理します。

今回の見直しは、在宅の２つのオンライン薬剤管理指導料を廃止し、服薬管理指導料４に一本化する内容です。廃止されるのは、在宅患者訪問薬剤管理指導料の注２に規定する在宅患者オンライン薬剤管理指導料と、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料の注１に規定する在宅患者緊急オンライン薬剤管理指導料の２項目です。この２項目の受け皿として、服薬管理指導料４にロとハが新設され、同区分はイからニまでの４区分に再編されます。再編にあわせて、ロとハを算定する場合の加算の取扱いと、在宅患者訪問薬剤管理指導料等と通算する算定回数の上限も明確化されます。

廃止される２つのオンライン薬剤管理指導料

廃止の対象は、在宅患者向けに設けられた59点のオンライン評価２項目です。いずれも、訪問系の管理指導料の「注」の中に置かれた枝番の評価であり、条文を読み解く負担が大きい構造でした。以下、対象項目を順に確認します。

第一に、在宅患者訪問薬剤管理指導料の注２に規定する在宅患者オンライン薬剤管理指導料が廃止されます。この項目は、在宅で療養する通院困難な患者に対し、訪問薬剤管理指導と別日に情報通信機器を用いた薬学的管理及び指導を行った場合に、月４回（末期の悪性腫瘍の患者、注射による麻薬の投与が必要な患者及び中心静脈栄養法の対象患者は週２回かつ月８回）を上限として59点を算定するものでした。あわせて、保険薬剤師１人につき週40回という上限も設けられていました。廃止に伴い、注２以降の加算は注番号が１つずつ繰り上がります。あわせて、麻薬管理指導加算22点、乳幼児加算12点、小児特定加算350点といった、オンライン時にのみ適用されていた低い点数設定も削除されます。

第二に、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料の注１ただし書に規定する在宅患者緊急オンライン薬剤管理指導料が廃止されます。この項目は、患者の状態の急変等に伴い、情報通信機器を用いて必要な薬学的管理及び指導を行った場合に59点を算定するものでした。この項目は独立した注ではなく注１のただし書に置かれていたため、廃止後も注２以降の加算の注番号は変わりません。あわせて、注10（新型インフルエンザ等感染症等の患者への緊急訪問）に置かれていたオンライン時の読み替え規定も削除されます。この削除により、注10で別に算定できないとされる項目は、かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料が外れ、服薬管理指導料のみとなります。

新設される服薬管理指導料４のロとハ

廃止された２項目は、服薬管理指導料４の新区分として整理されます。現行のイとロの２区分は、改定後にイからニまでの４区分へ再編されます。再編後の区分と点数は、次のとおりです。

* イ：原則３月以内に再度処方箋を提出した患者に対して行った場合 → 45点

* ロ：在宅で療養を行っている患者であって通院が困難なものに対して行った場合（ハの場合を除く） → 59点

* ハ：ロのうち、患者の状態の急変等に伴い行った場合 → 59点

* ニ：イからハまで以外の場合 → 59点

新設のロは、計画的な在宅オンライン服薬指導の受け皿です。ロは、訪問薬剤管理指導と同日に行う場合を除き、在宅患者訪問薬剤管理指導料と合わせて月４回（末期の悪性腫瘍の患者、注射による麻薬の投与が必要な患者又は中心静脈栄養法の対象患者は週２回かつ月８回）を上限に算定します。この上限は、廃止前の在宅患者オンライン薬剤管理指導料と同じ考え方です。

新設のハは、急変時の在宅オンライン服薬指導の受け皿です。ハは、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料と合わせて月４回（末期の悪性腫瘍の患者、注射による麻薬の投与が必要な患者又は中心静脈栄養法の対象患者は週２回かつ月８回）を上限に算定します。算定回数は、ハと在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料を通算して管理してください。

区分ニは、現行のロを引き継ぐ受け皿です。イの対象患者であっても手帳を提示しない場合は、現行ではロにより算定していました。改定後は、同じ場合をニにより算定します。点数はいずれも59点であり、水準は変わりません。

加算と算定回数の取扱い

統合に伴い、ロとハを算定する場合の加算の取扱いが整理されます。ロとハは、訪問系の管理指導料から移設された区分です。そのため、外来を前提とする加算の一部が算定できない旨、条文上に明記されます。

ロ又はハを算定する場合に加算できない項目は、４つです。特定薬剤管理指導加算１、特定薬剤管理指導加算２、特定薬剤管理指導加算３、吸入薬指導加算が、これに当たります。これらは、いずれも各注の末尾に「４のロ又はハを算定する場合においては加算しない」との規定が追加されます。

一方で、在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定している患者への併算定は、明確に可能となります。現行の注11は、在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定している患者について、別の疾病又は負傷に係る臨時の投薬を除き服薬管理指導料を算定しないと定めていました。改定後の注11は、この例外に「４のロ若しくはハを算定する場合」を加えます。

なお、特別調剤基本料等を算定する薬局の取扱いは、現行から変わりません。調剤基本料の注２に規定する厚生労働大臣が定める保険薬局では、服薬管理指導料４を算定できません。この制限は、廃止される２項目にも同様に置かれていたものです。

実務で確認すべき３つのポイント

改定に向けた実務対応では、算定区分の判断と入力設定の見直しが中心となります。廃止と統合は点数水準を維持する見直しですが、レセプトコンピュータ上の項目は入れ替わります。以下、確認すべき事項を３つ挙げます。

第一に、在宅患者のオンライン服薬指導について、算定項目の対応表を整備してください。計画的な指導はロ、急変時の指導はハに振り替わります。訪問と同日に行うオンライン指導はロの対象外であるため、実施日の管理も必要です。

第二に、加算の算定可否を薬歴・レセコンの設定に反映してください。ロとハでは、特定薬剤管理指導加算１から３まで及び吸入薬指導加算を算定できません。ハイリスク薬や吸入薬を扱う在宅患者では、収入への影響を事前に試算しておくと安全です。

第三に、告示・通知の公表後に、加算の細目を再確認してください。今回の個別改定項目では、服薬管理指導料の注８及び注９が「（略）」とされ、条文が示されていません。また、服薬管理指導料には麻薬管理指導加算が設定されていないため、廃止前のオンライン時に算定できた麻薬管理指導加算22点に相当する評価は、本資料からは確認できません。これらの取扱いは、告示及び疑義解釈で確定します。

まとめ

令和８年度改定の項目⑨は、調剤報酬の簡素化として、類似する算定項目を統合します。在宅患者オンライン薬剤管理指導料と在宅患者緊急オンライン薬剤管理指導料は、廃止されます。廃止された２項目は、服薬管理指導料４に新設されるロ及びハへ移り、同区分はイからニまでの４区分に再編されます。ロ及びハを算定する場合は、特定薬剤管理指導加算１から３まで及び吸入薬指導加算を算定できません。点数水準は59点で維持されるため、実務上の要点は、算定区分の振替と加算設定の見直しに集約されます。

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サマリー

令和8年度の調剤報酬改定では、在宅オンライン服薬指導のルールが「服薬管理指導料4」に統合され、一見すると簡素化されたように見えます。しかし、この統合は訪問系の指導料のルールを適用するため、特定薬剤管理指導加算や吸入薬指導加算など、これまで算定可能だった一部の加算が取れなくなるという隠れた影響があります。これにより、薬局はレセコン設定の見直しやオンライン服薬指導の戦略的な運用が急務となります。

導入と改定の背景

思い切ってデスクを整理整頓したら、すごくスッキリしたっていう経験ありますよね。

でもあの後になって、大事な経費の領収書まで一緒に捨てちゃったことに気づくっていうか。 あーありますね、そういうの。

ですよね。あのシンプルになって良くなったって錯覚する罠って結構怖くて。 今回皆さんと一緒に読み解いていく資料でも、全く同じことが起きてるんじゃないかなって思うんです。

テーマは、令和8年、つまり2026年の懲罪報酬改定における在宅オンライン服役指導のルールの統合と簡素化についてです。

はい、国が薬局の散らかったデスクを片付けてくれたように見えて、実は大事なものを捨てちゃってるかもしれないっていう、そういうディープなテーマですね。

ええ、まさに。今日は現場の皆さんにとって、この片付けが何を意味するのかを徹底的に深掘りしていきます。

服薬管理指導料4への統合

あの、さっきのデスクの例え、すごく敵を当ててるんですよ。これまでオンライン服役指導のルールって、在宅向けとか緊急時とか3箇所にバラバラに散らばってましたよね。

はい、現場の皆さんも条文を覆うだけで一苦労だったと思うんですよね。

そうなんです。で、それが今回、服役管理指導料4という1つの箱にまとめられたわけです。

なるほど、現場としてはあちこち探さなくて良くなるのは助かりますよね。

中身を見ると、事前に計画していた指導なのか、それとも急返事の対応なのかで整理されていて、計画的ならロ、急返事ならハというふうに分かれています。

シチューション別に整理されたんですね。しかも、ベースの点数は現行のまま59点が維持されてるんですよね。

そうなんですよ。そこがポイントで。

隠された落とし穴：加算の算定不可

これ一見すると事務作業が楽になって点数もそのままっていう最高のリターンに見えるんですけど、でも国がそんな手放しで喜べるような改定をするのかなってちょっと疑っちゃいますよね。

さすが鋭いですね。実はそのベースの点数が維持されたっていうこと自体が一種の目ずまなしになってるというか。

目ずまましですか?

ええ。今回、箱のラベルを張り替えただけじゃなくて、精度の根底にある設計図自体が変わっちゃってるんですよ。

新新しく作られたロとハの受け皿は、もともと訪問系の指導料のルールを引っ張ってきて作られているんです。

訪問系ってことは実際に患者さんのご自宅に伺うタイプのルールですよね。それをオンラインの枠組みに無理やり当てはめたっていうことですか?

その通りです。ここが最大の落とし穴なんですけど、システム上訪問系のルールが適用されるとどうなると思いますか?

訪問系のルールになると何か計算が変わるとか?

もともと外来の患者さんを想定して作られていた各種の火山が、構造上システムで弾かれて算定できなくなるんですよ。

えーっと、ちょっと待ってください。ベースの59点は同じでも、オプションでついてた点数が取れなくなるってことですか?

はい。精度のロジックとして、訪問のルールに基づく以上は、外来用のオプションは併用させないっていう線引きが明確にされちゃったんです。

資料を見ると、ハイリスク薬を出した時の特定薬剤管理指導加算とか、あと吸入薬指導加算なんかも外れることになってますね。

そうなんですよ。なので結果的に、重症な患者さんとか手厚いフォローが必要な吸入薬の患者さんにどれだけ丁寧にオンラインで指導しても、これらの加算が評価されなくなってしまうんです。

いやー、これは痛いですね。基本の点数は守りましたよとか言いつつ、実質的にオプションが外されてるじゃないですか。

ええ、本当にそうなんです。

実務への影響と今後の対応

これ事前にちゃんとシミュレーションしておかないと、ハイリスク薬が多い薬局さんだと経営的にかなりダメージになりますよね。

だからこそ、明日からの実務対応が急務なんですよね。まずはレセコンの設定です。加算が自動算定される設定のままになっていないか。システムの見直しが絶対に必要になります。

なるほど、レセコンの設定見直しですね。

はい。

すると、実際に訪問したその同じ日にオンライン指導を行っても算定対象外になるなど、スケジュールの管理もかなりシビアになります。

そうか、単なるルールの暗記じゃなくて、どう運用するかっていう戦略が必要になるわけですね。

ええ、それにオンライン時の麻薬の管理指導加算なんかは今回の資料からすっぽり抜けていて。

ああ、今後の発表待ちっていう不確定要素もあるわけですね。

はい。手続がスマートになった代償として、リスクや重症度に応じた評価が一部制限されたっていうのは、現場にとって大きなパラダイムシフトといえます。

いやー、今日の深掘りで今回の改定が単なるお片付けじゃないっていう事実がよくわかりました。

そうですね。かなり実務に直結する話ですから。

制度がシンプルになった今、皆さんの薬局ではこのオンラインでの副薬指導という便利なツールをどの患者さんにどう戦略的に使っていくべきか。

はい。

利便性と制限された収益性のバランスをどう取るか。

明日、レセコンの設定画面を開くとき、あなた自身の現場でどう対応するのか。ぜひこの新たなジレンマと向き合ってみてください。