高額療養費制度の見直し議論が本格化―3つの論点と患者負担への影響を徹底解説

令和7年11月6日に開催された第202回社会保障審議会医療保険部会では、高額療養費制度の在り方について重要な議論が行われました。高齢化の進展と医療の高度化により医療費が増大する中、制度を将来にわたって維持するための改革が求められています。医療保険部会では、高額療養費制度の在り方に関する専門委員会での議論を踏まえ、自己負担限度額の見直し、70歳以上の外来特例の在り方、所得区分の細分化という3つの論点を中心に検討を進めています。

議論の焦点は、制度の持続可能性と現役世代の保険料負担軽減の必要性、年齢によらない負担能力に応じた負担の実現、長期療養患者や低所得者への配慮というセーフティネット機能の維持という3点にあります。専門委員会では患者団体や保険者からのヒアリングを丁寧に実施し、具体的な患者の医療費負担の実態を踏まえた検討が行われました。本制度の見直しは、全世代型社会保障の構築に向けた医療保険制度改革全体の中で位置づけられており、今後の改革の方向性が注目されています。

高齢化と医療高度化により増大する医療費への対応

医療費は高齢化の進展と医療の高度化により今後も増大が見込まれます。専門委員会では、人口構造の変化や医療費の高騰という状況を踏まえると、高額療養費制度を現行のままで維持していくことは困難という認識が示されました。医療の高度化や高額薬剤の普及により高額療養費制度の重要性が増している一方で、制度を支える加入者の保険料負担も増加しています。

専門委員会での議論では、現役世代の保険料負担を軽減していくことが非常に重要という意見が出されました。この観点から、医療保険制度全体の改革を進めていくことが不可欠であり、高額療養費制度についても改革項目の一つとして一定程度の見直しを行うべきとされています。ただし、見直しに当たっては、利用者の家計の破綻につながらないよう十分配慮することが求められています。

一方で、患者団体からは切実な声も寄せられています。患者やその家族、医療者からは、自己負担限度額を上げられたらもう治療を受けられなくなるという意見が出されました。特に希少疾患患者にとって、病気の責任は自身になく必要に迫られて医療を利用しているのであり、過度な負担は公的保険制度の公平性を損なうおそれがあるという指摘もありました。

現行制度においても医療費負担が極めて厳しい状況にある患者がいる一方で、制度を将来にわたって維持する必要性も認識されています。制度を見直す際は、仮のモデルを設定した負担のイメージやデータを踏まえる必要があるという意見が出されており、丁寧な検討が求められています。具体的には、年収約200万円未満の乳がん患者の事例では、総医療費約658.2万円に対して高額療養費制度により自己負担は約44.7万円となっていますが、年間収入に占める割合は決して軽くない負担となっています。

年齢によらない負担能力に応じた負担の実現

全世代型社会保障を目指す中で、年齢ではなく負担能力に応じた負担という考え方が重要視されています。専門委員会では、70歳以上の高齢者のみに設けられている外来特例の在り方が主要な論点となりました。外来特例は、高齢者の外来受診時の自己負担限度額を引き下げる仕組みですが、世代間の公平性の観点から見直しが必要という意見が出されています。

外来特例の見直しについては、複数の視点から議論されています。医療者からは、抗がん剤治療において高齢者は外来特例により一定の負担で治療を受けられる一方で、現役世代、特に子育て世代は厳しい経済環境の中でその治療を受けることができないという公平性の問題が指摘されました。年齢階級別のデータでは、一人当たり医療費が年齢とともに増えている一方で、一人当たり自己負担額は70歳を境に大きく減っており、この点について世代間の公平性の議論が求められています。

一方で、外来特例の必要性を主張する意見もあります。一定の年齢になると疾病数が増え医療機関にかかる回数が多くなるという高齢者の特性を踏まえた仕組みは必要ではないかという指摘です。高齢者は若い世代と違って失った所得を回復させることが難しく、また病気になる確率が高いという事情があり、これらを考慮する必要があるとされています。

所得区分の在り方も重要な論点となっています。負担能力に応じたきめ細かい制度設計をしていく観点から、現行制度において大括りとなっている所得区分について、低所得者に配慮した自己負担の設定を前提としながらも細分化が必要ではないかという意見が出されました。所得区分を細分化する方向は合理的と考えられていますが、細分化しすぎたり複雑なものにしすぎると国民にも分かりにくく、市町村窓口などの現場で混乱が生じることにもなりかねないため、制度設計に当たっては留意が必要とされています。

他方で、一定の所得を有する方は応分の保険料を負担している中において、給付面の応能負担をこれ以上強めることは制度への納得性を損なうのではないかという意見もありました。負担能力という観点では、所得のみならず資産も勘案する必要があるという指摘もなされています。

セーフティネット機能を維持した制度設計の在り方

高額療養費制度はセーフティネット機能として患者にとってなくてはならない制度であり、今後もこの制度を堅持していく必要性については認識が一致しています。専門委員会では、制度を将来にわたり維持していく観点から、仮に自己負担限度額の見直しを行っていく場合であっても、特に長期にわたって継続して治療を受けられる方や所得が低い方の負担が過重なものとならないよう配慮すべきという意見が多く出されました。

長期療養患者への配慮は特に重要視されています。難病やがんなどの慢性疾患を有する方で長期間療養を必要とする方への配慮が、現行の多数回該当制度だけでは弱いのではないかという指摘がなされました。多数回該当制度は、直近12か月以内に3回以上高額療養費の支給を受けた場合に4回目から自己負担限度額が引き下げられる仕組みですが、年間上限を設けてはどうかといった追加的な配慮の必要性が議論されています。

既に現行制度においてもWHOが定義する「破滅的医療支出」を大きく超えている患者が存在するという実態も示されました。今後の持続可能性の観点だけではなく、患者の過重な負担にならないという観点からは、こうした患者が既に存在していることに十分配慮しながら制度の検討を行う必要があるとされています。具体的な事例として、年収約200万円未満の20歳代女性の白血病患者では、多数回該当により自己負担は約14.5万円となっていますが、年間収入に占める割合は依然として重い負担となっています。

制度設計に当たっては、医療の質を落とさずに患者が治療を継続できることが前提となります。これまでのヒアリングや提示されたモデルも参考に、実態を踏まえて丁寧に検討することが求められています。悪性腫瘍や難病の患者のような長期療養の方々の医療へのアクセスが妨げられないような制度設計とすべきという意見が出されており、セーフティネット機能の維持と制度の持続可能性の両立が課題となっています。

現役世代においても高額療養費制度が活用されており、制度変更により家計に対する医療費の自己負担が過重なものとならないようにすることが重要とされています。年収約410万円の30歳代男性が超高額医薬品（薬価約3,265万円）を使用した事例では、高額療養費制度により自己負担は約40.4万円に抑えられていますが、家計調査によれば年間の税・社会保険料が約66.7万円であることを考えると、決して軽い負担ではありません。

まとめ

高額療養費制度の見直し議論は、制度の持続可能性の確保、全世代型社会保障の実現、セーフティネット機能の維持という3つの要請のバランスを取ることが求められています。医療保険部会では、高齢化の進展や医療の高度化等により増大する医療費への対応、年齢によらない負担能力に応じた負担の実現、患者の経済的負担に配慮したセーフティネット機能の在り方という3つの論点を中心に、今後さらに議論を深めていくことが必要とされています。制度改革は医療保険制度全体の中で検討されており、患者団体や保険者、医療関係者の意見を踏まえた丁寧な制度設計が期待されています。

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サマリー

日本の高額療養費制度の見直しに関して、持続可能性、公平性、セーフティーネット機能の3つの重要な課題が議論されています。これらの論点は、特に患者の負担が増加することに深刻な影響を及ぼす可能性があります。

高額療養費制度の見直しの背景

今回はですね、日本の高額療養費制度、この見直しについて、ちょっと深く見ていきたいと思います。

あのー、高齢化が進んで、医療もね、どんどん新しくなっていく中で、どうしても医療費が増え続けている。この大切な制度を、じゃあ将来どう維持していくのか。

そのあたり、先日の社会保障審議会、えーと、医療保険部会ですか、ここでの議論を元にポイントを整理していきましょう。

あなたの医療費負担にも、もしかしたら関わるかもしれない、この見直しの主な論点ですね。

制度の持続可能性、それから世代間の公平性、あとセーフティーネット機能、この3つのバランスをどう取るか、そこを一緒に考えていきたいなと。

そうですね、あの高齢化と医療技術の進歩、これ自体はまあ喜ばしいことなんですけども、それがある意味この制度の維持を難しくしているっていう、そういう側面があるわけですね。

専門委員会の議論でも、今のままじゃちょっと立ち行かなくなるんじゃないかという危機感はかなり共有されていましたね。

まずやっぱり根本的な課題としては、増え続ける医療費、これですよね。

このままだと、特に現役世代の保険料負担がどんどん重くなってしまう。どうすれば制度を持続可能にできるのか、まずそこが大きな点ですね。

まあ、制度を維持しなければいけないっていうのは皆さんわかっているとは思うんですが、一方で実際に患者さんからはですね、

自己負担の限度額が上がっちゃったら治療を続けられないかもしれないっていう、かなり切実な声も上がっています。

ああそうですか。具体的にはどういう状況なんでしょう。

例えばですね、年収がまあ20万円未満の乳がんの患者さん。この方のケースだと、今の制度を使っても年間の自己負担ってだいたい45万円くらいになるんですね。

45万ですか。それは収入からするとかなり大きい割合ですよね。

そうなんですよ。決して軽い負担ではない。こういう既に負担が厳しい方がいる一方で、制度を支える側ももうちょっと限界に近いという、そういうジレンマが見えてきてるんですね。

なるほど。それが一つ目の持続可能性と患者負担の責めぎ合いと。次の論点が年齢じゃなくて、その人の負担能力に応じた公平な負担っていう考え方。

はい。

特に70歳以上の方だけに設けられている外来特例っていうのがありますよね。外来での医療費の自己負担上限額が月々低く設定されている。この仕組みのあり方が結構大きな論点になっていると。

ええ、そうです。医療の現場からするとですね、高齢者の方々はこの特例があるから負担が抑えられている。でもその一方で若い世代、特に子育てなんかで大変な世代が、かえって高額な治療をためらってしまうみたいなケースがあるんじゃないかと。

公平性の問題ですね。

そうなんです。公平性ですね。実際のデータを見ても、やっぱり70歳を境にして一人当たりの自己負担額がガクッと減るっていう傾向ははっきり見て取れますね。

うーん、なるほど。世代間の公平性か。でも単純に年齢だけで区切るのが本当に適切なのかっていう疑問も当然ありますよね。高齢者の方だって経済状況は様々ですし。

まさにそこが難しいところなんですよ。高齢になるとどうしても病気が増えかちですし、一度収入が減ってしまうとなかなか回復も難しい。そういう特性もちゃんと考慮しないといけないよねという意見も根強くあります。

単純な世代間の対立っていう話でもないんですよね。

所得の区分をもっと細かく分けて、より負担能力に応じた設定にしたどうかっていう意見も出てますね。

はい、ありますね。

ただ、あまり複雑にすすぎると今度は精度が分かりにくくなるんじゃないかとか、あとはすでに保険料を結構負担している高所得の方にさらに負担をお願いするっていうことへの慎重な意見もある。

ええ、所得だけじゃなくて持ってる資産も考慮に入れてはどうかなんていう指摘も出ていますね。

そして3つ目の柱がセーフティーネットとしての機能、ここですよね。病気になった時のいわば最後の砦なんだっていう点はこれはもう関係者の皆さん認識は一致している。

セーフティーネットの重要性

そうですね。

見直しをするにしても、特に治療が長引く方とか所得の低い方の負担が重くなりすぎないようにしっかり配慮しないといけない。

ただそのセーフティーネットが本当に十分機能しているのかっていうそこが問われているわけですね。

ええ、まさにその点が議論になっていて、特に難病とかがんとかそういう長期間の療養が必要な方への配慮が今のままで十分なんだろうかという問題意識があるんです。

はい。

現状だと多数回該当という仕組みがありますよね。同じ年に何度も高額な医療費がかかった場合、4回目からは自己負担がさらに軽くなる。

はい。

でもこれだけじゃちょっと不十分じゃないかと。

うーん。

年間での上限額をちゃんと儲けるべきじゃないかとか、そういう具体的な提案も出ていますね。

なるほど。

あと、WHOが定義している破滅的医療支出という言葉があるんですが、つまり家計を壊しかねないほどの医療費負担ですね。これを既に強いなれている患者さんが実際にいるという実態も報告されました。

それは深刻ですね。例えばどんなケースが?

例えばですね、年収が200万円未満の20代の白血病の患者さん。

はい。

この場合、多数介外等を使っても年間の負担は大体14万5000円くらいになるんです。

20代で年収200万未満で年間14万5000円、これも決して軽いとは言えないですね。

そうですね。あるいはもっと極端な例だと、薬価が3000万円を超えるような超高額な薬を使ったケース。年収が約410万円の30代の男性の例ですけど、この場合でも自己負担は約40万円に上るんです。

40万ですか?

へえ。セーフティーネットって言ってるけれども、そこからこぼれ落ちてしまう人がいるんじゃないかという懸念ですね。

うーん、なるほど。今回の議論を整理すると、まず持続可能性、それから公平性、そしてセーフティーネット。どれも本当に大事な要素ですけど、これをどうやってバランスさせていくのか。非常に難しいだじ取りが求められているということがよくわかりました。

へえ。

医療費の増大にどう対応するか。年齢に偏らない負担のあり方をどう考えるか。そして最後の取り出であるセーフティーネットをどう守って、さらに強化していくのか。この辺りが今後の焦点になってきそうですね。

はい。おっしゃる通りです。議論はまだ本当に始まったばかりという段階です。患者団体の方々、保健者、医療関係者、本当に様々な立場の意見を丁寧に聞きながらですね、医療の質を落とすことなく、誰もが必要なときにちゃんと安心して医療を受けられる、そういう制度設計をこれから目指していく必要があると思います。

ええ、そうですね。最後にこれを聞いているあなたに少し考えてみていただきたい問いかけです。もしこの高額療養費制度が見直されるとしたら、あなた自身の将来の医療へのアクセス、あるいは家計への影響、具体的にどう変わる可能性があるでしょうか。そして社会全体で見たときの世代間の公平性と個々の患者さんの事情への配慮、この2つ、あなたはどちらにより重きを置くべきだと考えますか?

この2つ、あなたはどちらにより重きを置くべきだと考えますか?