【2025年12月決定】高額療養費制度の見直し内容を徹底解説｜長期療養者・低所得者への配慮と負担変化

高額療養費制度は、高齢化の進展や高額薬剤の開発・普及等を背景に、医療費全体の約2倍のスピードで伸びています。この状況を受け、厚生労働省は2025年5月に「高額療養費制度の在り方に関する専門委員会」を設置し、制度の見直しに向けた検討を進めてきました。本稿では、2025年12月25日に開催された第209回社会保障審議会医療保険部会・第9回専門委員会の合同会議で示された見直し内容について解説します。

今回の見直しは、長期療養者と低所得者への配慮を重視しながら、応能負担の考え方に基づいて所得区分を細分化する内容となっています。具体的には、多数回該当の金額を現行水準で据え置くとともに、新たに「年間上限」を導入して長期療養者の負担軽減を図ります。また、住民税非課税ラインを若干上回る年収200万円未満の方については、令和8年8月から多数回該当の金額を引き下げる措置を講じます。施行は令和8年8月（月額限度額見直し・年間上限導入）と令和9年8月（所得区分細分化）の2段階で行われ、国民や医療関係者への周知期間を確保したうえで順次実施されます。

見直しの背景と基本的な考え方

高額療養費制度の見直しは、医療保険制度全体の持続可能性を確保するために行われます。高齢化の進展や医療の高度化、とりわけ高額薬剤の開発・普及等を背景に医療費全体が増大するなか、現役世代の保険料負担に配慮しつつ、セーフティネット機能を将来にわたって堅持することが求められています。専門委員会では、患者団体や保険者、医療関係者、学識経験者など様々な立場の方からヒアリングを行い、計8回にわたる議論を経て基本的な考え方を取りまとめました。

見直しの基本方針は4つの柱で構成されています。第1に、長期療養者への配慮として多数回該当の金額据え置きと年間上限の導入を行います。第2に、低所得者への配慮として住民税非課税区分の限度額引上げ率を緩和するとともに、年収200万円未満の方の多数回該当金額を引き下げます。第3に、応能負担の強化として所得区分を細分化し、所得に応じたきめ細かい制度設計とします。第4に、70歳以上の外来特例について応能負担の考え方を踏まえた見直しを行います。

現行制度の課題として、所得区分があまりにも大括りになっている点が挙げられます。年収約370万円の方と年収約770万円の方が同じ区分に整理され、限度額も同じ取扱いとなっています。また、所得区分が1段階変更となるだけで限度額が2倍程度に増加するなど、応能負担の考え方からは改善の余地があります。そのため、住民税非課税区分を除く各所得区分を3区分に細分化し、所得区分の変更に応じて限度額が急増または急減しない制度設計とすることが適当とされました。

具体的な見直し内容

月額限度額の見直しは、令和8年8月から実施されます。70歳未満の自己負担限度額について、年収約1,160万円以上の区分では現行の252,600円＋1％から270,300円＋1％に引き上げられます。年収約770万円〜約1,160万円の区分では現行の167,400円＋1％から179,100円＋1％に、年収約370万円〜約770万円の区分では現行の80,100円＋1％から85,800円＋1％に、それぞれ見直されます。一方、多数回該当の金額は全ての所得区分で現行水準を維持し、長期療養者の負担増加を防ぎます。

所得区分の細分化は、令和9年8月から実施されます。年収約1,160万円以上の区分は、年収約1,650万円以上（342,000円＋1％）、年収約1,410万円〜約1,650万円（303,000円＋1％）、年収約1,160万円〜約1,410万円（270,300円＋1％）の3区分に細分化されます。同様に、年収約770万円〜約1,160万円の区分と年収約370万円〜約770万円の区分もそれぞれ3区分に細分化されます。この細分化により、応能負担の考え方に基づいたよりきめ細かい制度設計が実現します。

年間上限の導入は、今回の見直しにおける重要な新制度です。現行制度では、直近12ヶ月の間に3回以上の高額療養費制度の利用がなければ多数回該当の対象とならず、長期療養者であっても大きな経済的負担が生じる場合があります。新たに導入される年間上限は、令和8年8月時点では年収約370万円〜約770万円の区分で53万円（月額平均約44,200円）に設定され、令和9年8月の所得区分細分化後は細分化後の各区分に適用されます。月単位の限度額に到達しない方であっても、年間上限に達した場合にはそれ以上の負担は不要となり、保険者から償還を受けられます。まずは患者本人からの申出を前提とした運用で開始されます。なお、年収約200万円未満の区分に該当することが確認できた方については、年間上限41万円が適用され、令和9年8月以降に償還払いとなります。

外来特例の見直しも実施されます。70歳以上の高齢者に設けられている外来特例について、応能負担の考え方を踏まえた限度額の見直しが行われます。住民税非課税区分では月額上限が現行の8,000円から11,000円（令和8年8月）、13,000円（令和9年8月）に引き上げられます。現行制度では住民税非課税区分に年間上限がありませんが、今回の見直しで新たに年間上限（9.6万円）が導入されるため、毎月上限額を利用される方の年間最大負担額は現在と変わりません。一方、年金年収約80万円以下の一定所得以下の区分では、月額上限8,000円が据え置かれ、低所得者への配慮がなされています。外来特例の対象年齢については、「強い経済」を実現する総合経済対策（令和7年11月21日閣議決定）において「医療費窓口負担に関する年齢によらない真に公平な応能負担の実現」が掲げられていることを踏まえ、高齢者の窓口負担の見直しと併せて具体案を検討し、一定の結論を得ることとされています。

患者負担への影響

長期療養者の負担は、今回の見直しにおいて手厚く配慮されています。多数回該当の対象者については、多数回該当の金額が据え置かれるため負担額は変わりません。例えば、慢性骨髄性白血病で前年から継続して多数回該当となっている40歳代・女性（年収約480万円）のケースでは、見直し後も年間の自己負担額は22.2万円のまま維持されます。

年間上限の導入により、これまで多数回該当に該当しなかった長期療養者の負担は軽減されます。年収約370万円〜約510万円で現在の自己負担が76.7万円のケースでは、年間上限53万円の適用により年間約23.7万円の負担減となります。また、限度額見直しにより多数回該当から外れてしまう方についても、年間上限に該当することで年間約2.2万円の負担減となる見込みです。高額薬剤を単月処方された方（例：遺伝性網膜ジストロフィーでルクスターナ注を使用、薬価約4,960万円）についても、年間上限の適用により年間約4.3万円の負担減となります。

低所得者への配慮も手厚く行われています。年収200万円未満の多数回該当の対象者については、令和8年8月から多数回該当の金額が現行の44,400円から34,500円に引き下げられます。例えば、乳がんで分子標的薬を使用している40歳代・女性（年収約200万円）のケースでは、年間の自己負担額が現行の約44.7万円から約34.8万円に減少し、年間約9.9万円の負担減となります。

一方、高額療養費の利用頻度が低い方については負担増となります。単月のみ高額療養費に該当する方（例：胃がん・内視鏡手術、年収約410万円）の場合、月単位の限度額見直しにより年間約0.6万円の負担増となります。年3回高額療養費に該当する方（年収約770万円）の場合は、年間約8.8万円の負担増となります。ただし、これらの方についても年間上限が導入されることで、仮に新たな治療が必要となった場合でも年間上限額を超えて医療費を支払う必要は生じません。

今後の検討課題

多数回該当のカウントリセット問題は、今後検討が進められる課題です。現行制度では、加入する保険者が変わる際に多数回該当のカウントがリセットされる仕組みとなっています。転職や退職などで保険者が変わった場合、それまでの高額療養費の利用回数が引き継がれず、多数回該当の適用を受けられなくなる問題があります。専門委員会では、実務的な課題はあるものの、カウントが引き継がれる仕組みの実現に向けた検討を進めていくべきとされました。

医療費総額の見える化も重要な課題として挙げられています。高額療養費が現物給付化されていることで費用総額が見えにくくなっているとの指摘があり、高額療養費制度を利用した場合に全体としてどの程度の医療費がかかっているのか、また高額療養費としてどの程度の金額が還付されているのかといった全体像の見える化を進めていくことが重要とされました。実務的にどのような対応が可能かも含め、今後検討が深められる予定です。

まとめ

高額療養費制度の見直しは、セーフティネット機能を維持しながら応能負担を強化する内容となっています。長期療養者については多数回該当の金額据え置きと年間上限の導入により負担増加を防ぎ、低所得者については住民税非課税区分の限度額引上げ率緩和と年収200万円未満の方の多数回該当金額引き下げにより配慮がなされています。施行は令和8年8月（月額限度額見直し・年間上限導入）と令和9年8月（所得区分細分化）の2段階で行われます。外来特例の対象年齢引上げや多数回該当のカウントリセット問題など、今後の検討課題も残されており、医療保険部会における医療保険制度改革全体の議論と歩調を合わせながら、具体的な制度設計が進められていく予定です。

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サマリー

2025年12月に決定された高額療養費制度の見直しでは、長期療養者や低所得者へのセーフティーネットの強化が重要なポイントです。この改革では、年収に応じた負担の変更が行われ、全体としてより公平で持続可能な医療保障システムを目指しています。

高額療養費制度の見直しの概要

さて、今回は、2025年12月に決定された日本の高額療養費制度の見直しについて、深く掘り下げていきたいと思います。

何が、なぜ変わって、そして、あなたにどう影響するのか。 この複雑な制度変更のポイントを一緒に解き明かしていきましょう。

あの、高齢化とか高価な新薬の登場で、医療費って増え続けてますもんね。 この見直しは、私たちの医療保険制度の未来を守るための、まあ重要な一歩という感じでしょうか。

まさにおっしゃる通りです。 この改革が解決しようとしている根本的な問題を考えてみると、すごくわかりやすいんですよ。

と言いますと?

例えば年収が約370万円の人と、その倍近い約770万円の人がですね、病気になった時の自己負担の上限額が全く同じなんです。

そうなんですか?

ええ、これでは本当にその人の支払う能力を反映しているとは言えないですよね。

確かに。

今回の見直しは、その根本的なアンバランスを直そうとする試みで、キーワードは能力に応じた負担、つまり大脳負担の強化なんです。

なるほど。より公平な仕組みを目指すってことですね。では、その変更点を具体的に見ていきたいんですが、まず多くの人にとってプラスになりそうなセーフティーネットが強化される部分から教えていただけますか?

はい。今回の目玉はですね、何と言っても年間上限という全く新しい仕組みが導入される点です。

年間上限?

ええ、これは毎月の医療費は上限に達しなくても、年間の合計額が一定を超えれば、それ以上は払わなくてよくなるっていう画期的な制度なんですね。

ああ、なるほど。

例えば、資料にある年収370万から510万円の方のケース。これまで年間で76.7万円かかっていた医療が、新しい年間上限53万円の適用で、約23.7万円も負担が軽くなる可能性があるんです。

それは大きいですね。つまり、月々の支払いはそこまでじゃなくて、じわじわ医療費がかさむような慢性的な病気の方には、ものすごく心強い味になるわけですね。

その通りです。そして、特に所得が低い方への配慮も手厚くなっています。年収200万円未満の方の場合、頻繁に高額な医療を受ける多数会該当の負担上限が、月44,000円から34,500円に引き下げられます。

資料にある乳がん治療中の年収約200万円の女性のケースだと、年間の自己負担が約9.9万円も減る計算ですね。

これ、単なる制度変更というより、もう本当に生活を支えるためのライフラインと言えるほどの変化じゃないですか。

負担の公平化と課題

一方で、この手厚いセーフティーネットを支えるために、所得が高い層にはより多くの負担をお願いすることになります。

ああ、なるほど。

先ほど話した大納負担の考え方がここに反映されているわけです。

これまで、年収約370万円から約770万円と非常に広かった所得区分が3段階に細分化されます。

つまり、同じ高所得という区切りの中でも、よりきめ細かく負担額が変わっていくと。具体的にはどれくらいにインパクトがあるんでしょうか。

例えば、年収770万円で年に3回上限に達する方の場合、年間で約8.8万円の負担増になる見込みです。

なるほど。

ただ、重要なのは、こうした方々にも先ほどの年間上限は適用されるということなんです。

あ、そうなんですね。

ええ。万が一治療が長引いても負担が青天井になるわけではなくて、しっかり上限が設けられている。あくまでバランスを取るための見直しなんですね。

なるほど。負担増はあっても、万が一の時のための上限は保証されているんですね。

さて、ここまで主に現役世代の話でしたが、資料には70歳以上の方への言及もありました。高齢者の方にはどのような影響があるんでしょうか。

はい。70歳以上の方の外来医療費にも変更があります。住民税非課税世帯では、月の負担上限が段階的に8000円から13000円に引き上げられます。

それは負担増に。

ただ、ここでもバランスが重要でして、新たに年間で9.6万円という上限が設けられるんです。

ああ、なるほど。

結果的に、毎月上限額まで利用する方の年間の最大負担額は、実質的には変わらないように設計されているんですよ。

ということは、今回の見直しをまとめると、長期療養者や低所得者へのセーフティーネットを格段に強化しつつ、所得の高い層には能力に応じた負担を求める。

全体として、より公平で持続可能な形へとシステムをシフトさせる。ということですね。施行は2026年8月から段階的にと。

その通りです。ただ最後に一つ考えてみてほしい論点が残されているんです。

ほう。

資料でも、今後の課題とされているカウントリセット問題です。

カウントリセット問題。

ええ。現在の制度では、転職などで加入する健康保険が変わると、公額療養費の利用回数がゼロにリセットされてしまうんです。

うわあ、それは大きな問題ですね。

そうなんですよ。これでは、継続的な治療が必要な人がキャリアチェンジをためらう原因にもなりかねません。

あなたのキャリアプランやライフステージを考えたとき、このセーフティーネットが保険者といった会社や組合に紐づいていて、あなた個人に紐づいていない現状についてどう感じますか?

医療制度の未来を考える上で非常に重要な視点だと思います。