医療費の「定食」と「アラカルト」の矛盾
あのリスナーのあなたにちょっと想像してみてほしいんですけど、今すごくお腹が空いていて、目の前に全く同じ内容のハンバーグ定食があるとしますよね?
はい、ハンバーグ定食ですか?
ええ。で、一つは近所の食堂で出される、いわゆる普通の定額の定食メニューなんです。
なるほど。
でも、もう一つは、高級レストランでハンバーグ、ご飯、お味噌汁をそれぞれ単品、つまりアラカルトで頼んだものだとします。
ああ、なるほど。
これ、食べているものは全く同じなのに、お会計の時に払う金額が全然違うってなったら、おかしいと思いませんか?
まあ、腑に落ちないですよね。中身が同じなら払うお金も同じであるべきだって、普通は誰もが考えるはずですから。
ですよね。でも実はこれ、今の日本の医療制度で実際に起きていることなんですよ。
医療費計算の二つのシステム
ええ、そうなんですよね。
今回の深掘りでは、令和8年度の診療報酬改定に関する資料を読み解いていくんですが、まさにその矛盾について書かれていて、
はい。
医療費の計算って、大きく分けて2つのシステムがありますよね。先ほどのレストランの例で言うなら、処置をした分だけ加算されるアラカルト注文と、状態に応じて定額となる定食メニューのような。
えっと、医療の世界ではですね、そのアラカルトを出来高払い、定食を包括評価と呼んでいるんです。
出来高払いと包括評価ですね。
はい。本来アラカルト方式っていうのは病状が不安定で、次にどんな高度な処置とか薬が必要になるか予測できない、そういう重症患者さんのためのシステムなんですよ。
ああ、なるほど。じゃあ定食方式の方は?
一方の定食方式は、状態が比較的安定していて、毎日決まったケアが継続的に必要な慢性期の患者さん向けに作られているものなんです。
ということは、それぞれ想定している患者さんの目的が違うわけですね。
廃用症候群患者の現状と課題
そういうことです。
でも今回の調査データを見ていてすごく驚いたのが、肺腰症候群の患者さんたちについてなんですけど。
はい。肺腰症候群ですね。
そもそもこの肺腰症候群って、ずっと寝たきりだったりして、体が弱ってしまった状態のことですよね。
ええ、その通りです。病気とか怪我による長期の入院で、動かない期間が続くことで筋力とか身体機能、さらには認知機能まで低下してしまう状態のことですね。
ですよね。データによると、障害者施設などのアラカルトで計算される病棟にいる肺腰症候群の患者さんと、療養病棟っていう定食で計算されるベッドにいる患者さんって、認知症の有無とか寝たきりの度合いがそっくりなんですよ。
ええ、データ上は非常に酷使していますね。
なのに、アラカルトの病棟にいる方が請求される医療費が高くなっているんです。なぜ、状態が安定しているはずの彼らが不安定な人向けの高額な病棟にいるんでしょうか。
矛盾の背景：歴史的経緯とベッド割り振り
ああ、そこが過去の制度のすごく複雑なところでして。
複雑ですか。
はい。障害者施設等の病棟って、本来は重度の障害や神経難病の方を受け入れる場所なんですが、一部の患者さんが、状態は安定しているんだけれども、過去の枠組みの中でその病棟に留まっているという実態があったんです。
ああ、なるほど。
結果として、同じような状態なのに、いるベッドの看板が違うだけで、医療費が変わるという、そういうねじ家が生じていたんですね。
つまり、歴史的なベッドの割り振りの結果なんですね。じゃあ、今回の改定で国は、その定食メニューの料金に統一しようとしているということですか。
段階的な評価見直しの流れ
ええ、方向性としてはそうです。ただですね、これは国が突然ポンと始めたことではないんですよ。
あ、違うんですか。
はい。平成28年、脳卒中患者さんの評価見直しから始まっていて、最近だと、透析を行う慢性腎臓病の患者さんなど、少しずつ、状態が安定しているなら定額制の病棟に合わせようという、ドミノ倒しみたいな動きが続いてきたんです。
えー、過去からの段階的な流れなんですね。
ええ、今回の肺腰症候群の見直しも、その慢性起入量の役割分担を見直すという、大きな流れの次の一手なんですよ。
コストカットではない：除外要件とセーフティーネット
うーん、なるほど。でもちょっと待ってください。
はい、何でしょう。
それって、聞こえはいいですけど、要するに国が医療費のコストカットをしたいだけじゃないですか。
あー、一律の切り捨てじゃないかと。
ええ、同じ状態なら安い方に合わせようみたいな。もし、もともと重い麻痺なんかがあって、本当に頻繁なケアが必要な人がいたら、その人たちまで一律で予算を削られてしまうんでしょうか。
そこ非常にお見鋭い視点ですね。まさにそこが今回のポイントでして。
と、言いますと?
実は単なる一律のコストカットにはなっていないんです。データに基づいた除外要件というセーフティーネットがしっかりと用意されているんですよ。
つまり、例外として守られる人たちがいるってことですか?
はい。肺腰症候群になる以前から10度の死体不自由があった患者さんは、今回の見直しの対象から外れる仕組みになっています。
あー、そうなんですね。
ええ。調査データを見ると、もともと10度の障害がある方には、やはり頻快な看護の提供が必要であることがはっきりと証明されているからです。
なるほど。データに基づいて、本当に手厚いケア、つまりアラカルトの仕組みが必要な人をちゃんと見極めているんですね。必要なところにはきちんと医療資源を残していると。
その通りです。客観的なデータを使って、本来の目的に沿った形で、医療資源の再配分をより正確に行おうとしているわけです。
医療の持続可能性と未来
これって、聞いてくださっているあなたにとっても、決して他人事ではないですよね?
ええ。間違いなく社会全体の課題です。
私たちが将来病気になった時、限られた医療費というお財布をどうやりくりして、本当に必要な人を守っていくのか。これはまさにサステナビリティに直結するお話ですね。
そうですね。高齢化が限界まで進む中で、こうしたデータに基づいた制度の適正化というのは、今後私たちがどのような医療インフラを維持できるかを左右する本当に重要なプロセスになります。
本当にそうですね。こうやってデータ分析が進むと、医療の世界にはまだまだ私たちが知らない隠れたコストの不一致が眠っている気がします。
ええ。確実にまだまだあるでしょうね。
もしかしたら将来、リスナーのあなどの最適な入院先と医療費のバランスを、人間の意思ではなくてAIが完全に計算して決定する、そんな未来が来るのかもしれないですね。
それは十分にあり得る話だと思いますよ。
高級レストランのアラカルトか、それとも食堂の定食か、その線引きの裏側には緻密なデータのドラマがあることをぜひ皆さん覚えておいてください。
