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内科医たけおの 心身健康ラジオ 皆さん、おはようございます。
たけお内科クリニック からだと心の診療所 院長、内科医たけおと申します。
この放送では、医療にまさにちょっと役に立つ小話を毎朝5時50分、20分程度で配信しています。
毎朝5時半からライブをやっていて、公開の場所を録画して、皆さんからのご質問やリクエストに直接お答えしたりしています。
アフタートークも人気です。ぜひご参加ください。
ということで、毎週日曜日は医師国家試験クイズの日ですけれども、
今日も皆さん一緒に取り組んでいただけたらなというふうに思います。
今日取り上げるのは、第115回の医師国家試験のE問題の39というところの問題をやりたいと思います。
実は、このE問題、以前も取り上げたことがあると思うんですけれども、このE問題の括り、これ必修問題ということになっていて、
必修問題って以前も説明したかもしれないですけれども、
医師国家試験って全体では、
大体6割ぐらい得点すれば合格なんですけれども、
この必修問題ゾーンに関してだけは、8割の正答率が求められるという、
しかもその中で、たまに、今回の問題ではないと思うんですけれども、
たまに禁忌詞があるという、これは絶対やってはいけないよという禁忌詞というのがあって、
それを踏むと、それだけで一発アウトになってしまうという、
2問以内かなという、ちょっと危険なゾーンになっていて、
ただ、正答率も求められるという、そんなゾーンになっております。
問題としては、比較的ベーシックな問題が多いんですけれども、
ただ、これだけは絶対知っておかないといけないよ、みたいな問題も結構あるという、
そんなゾーンです。
ということで、問題をやっていきたいと思いますけれども、
問題、今日も事例の問題ですね。
70歳の女性、腰背仏を主祖に乱印した。
腰と背中の痛みですね。
1年前に右の乳がんで乳房切除術を受けたが、その後、
肝、肺、および腰椎ですね、腰の腰骨ですね、に転移が認められていた。
薬物による抗がん治療を選択せず、通院せずに自宅での療養を希望した。
1ヶ月前から右腰背部に鈍痛、鈍痛痛みですね、を自覚し、
1週間前から増強するために受診した。
頭痛に対し、頭痛って痛みのことですね。
に対し、N制度。
N制度って、一番多く使われるのはロキソニン、ロキサプロフェンっていうのですけど、
ここではちょっと具体的な商品名書いてないですけれども、
ロキソニンか、それに類するようなお薬ですね。
これの投与が開始されたが、頭痛で眠れないため、
本日受診時に硫酸モルヒネの投与が追加された。
今後注意すべき症状に含まれないのはどれかということで、
含まれないものですからね、ご注意ください。
1つ選べってことですね。
ということで、
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選択肢が5つありまして、
A、横断。
B、おしん。
C、下痢。
D、かしまひ。
E、呼吸困難。
ということで、いかがでしょうか。
これはね、必修問題なんですけど、結構難しいんじゃないかなと思いますね。
これ、医学生でもね、まあ、どうだろうな。
まあ、ピンポイントで当てられるのは、
ちょっと悩ましい方もいるんじゃないかなとか思ったりしますね。
もう1回、選択肢だけ言うと、
A、横断。
皮膚とか目とかが黄色くなることですね。
B、おしん。
吐き気のことですね。
C、下痢。
D、かしまひ。
まあ、足が動かなくなるってことですね。
Eが呼吸困難っていうことですけども、
はい、いかがでしょうか。
じゃんじゃん答えてください。
じゃんじゃん答えてください。
Cで勝負、どうだ。
勝負、いいですね。
はい。
えっと、
あ、国家試験、そうですよ。
多いですよ。
C、C。
消去法、あ、消去法でC。
なるほど。
C、C、C。
Cでお願いします。
C。全員Cですね。
他の選択肢の方いらっしゃらないですかね。
はい。
えー、これはですね、正解は、
Cですね。
はい。Cの下痢が、
えー、今後注意すべき症状に含まれない。
まあ、要は間違いってことですね。
はい、みなさん正解おめでとうございます。
はい。えーっと、これね、
まあ、書いていただいているように、
これはね、もう、あの、便秘のひっかけ問題ですね。
だから、これ消去法で
選んでもいいと思いますけれども、
これはもう、積極的にCが
間違いっていう、あ、まあ、間違いというか、
まあ、だから正解っていうことで、
選んでいってもいいかなというふうに思います。
で、まあ、これ何が、あの、
何を問われているかというと、
オピオイドですね。これの副作用をね、
問われているのと、あとは、
えーっと、その、今後の
見通しですね。まあ、全体的な、まあ、
その余命に関してもそうなんですけれども、
その今後起こりうる症状ですね。
それの見通しがちゃんと立てられるかどうか
っていうのを問われている問題っていう、
こういうね、まあ、結構ね、いい問題じゃないかな
というふうに思います。
で、えーっと、この方に
関しては、まあ、その痛みが強くて、
まあ、痛みで眠れないっていう、これはね、
一番良くないんですよね。まあ、最低限
痛みで眠れるところをね、えー、
その、痛みの緩和としては目指す
っていうことで、それで、えー、
硫酸モルヒネっていうですね、まあ、いわゆる
オピオイド、医療用麻薬ですね。これが、
まあ、始まったっていうことなんですけれども、
これの副作用をですね、まあ、どんな
薬でも副作用あるんですけれども、
特に、そのオピオイドに
特徴的な副作用が3つ
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ありまして、これはね、えーっと、
カラーズ緩和ケアの研修会とかでも、
覚えていただいているんですけれども、
えー、一つが、
えー、吐き気ですね。えー、
これは、もう、ひっ、あ、
まあ、一発でもないな、3割くらいの方に
起こってきて、えー、ただ、
あー、徐々にね、えー、
収まってくるんです。だから、吐き気はね、
まあ、一番初め、患者さんに出すときにね、
お話は必ずしますけれども、でも、
自然とね、慣れていきますっていうような
お話をさせていただきますね。これが
一つ目ですね。で、えーっと、
二つ目が、便秘
ですね。これはね、えーっと、
もう、ほぼ、一発で、えー、
これはね、逆、あのー、吐き気と違って
よくならないんですね。あの、耐性が
つかないっていう風に言いますけれども、だから、
あの、オピオイドですね、こういう医療用麻薬を
飲んでいる方に関しては、まあ、
ほぼ、すべての方に、あの、
何らかの下剤ですね、これを一緒に
使っていくっていうことが必須になります。
はい。で、
三つ目がですね、えー、眠気ですね。
これも、あのー、まあ、
はっ、特に、えー、飲み始めの
初期のときに多いんですけれども、
徐々に慣れていきます。ただ、
量が多すぎたりするとですね、まあ、
眠気を超えてですね、その呼吸抑制って
いって、呼吸がね、えー、
減ってしまったりとかっていうような副作用もあるので、
その眠気がね、異常に強い場合には、
ちょっと、量が適切かどうかっていうのを
見ないといけないんですけれども、まあ、
いずれにしても、この、おー、吐き気と、
便秘と、眠気ですね、これが三つの
大きな副作用ということになっていて、
だから、あー、Bは、
あー、起こりうることですね。まあ、あのー、
今日から、有酸モレヒレが
開始されたっていうことで、まあ、吐き気に
注意しましょうよっていう説明はね、まあ、
必ずしますよね。はい。っていう感じです。
で、じゃあ、
それ以外のね、A、D、Eは
どうなんだっていうことですけれども、この
A、D、Eは、各々、その、転移
に伴う症状ですね。こういうのが
起こりうるかなっていう、まあ、ただ、これ
どれぐらいの転移なのかとかですね、あとは、
どこの部位にあるのかとかっていうのは、
まあ、あのー、この文章中では書いて
いないですし、画像もないんで、まあ、
全ての方にね、こういうのが起こるわけでは
ないと思うんですけれども、まあ、ただ、
えーと、例えば、
えーと、横断ですね。これは、
あの、肝臓への転移がある
っていうことで、まあ、その肝臓への転移が
ちっちゃかったらね、全然、あの、横断とか
起こらないんですけれども、あの、本当にね、
肝臓全体をね、こう、転移
が締めるようなものもあったり
するので、そうするとね、横断とかっていうのは
出てきたりしますよね。
で、あとは、えーと、Dの
カシマヒに関してもですね、これは
腰椎転移っていうのがあるので、腰にね、
えー、腰骨のとこに転移があるとですね、
その、そばに脊髄
っていうのが走ってるんで、あの、
一番太い神経ですね。足に行く
太い神経が走ってるんですけれども、この
腰椎の病的骨折
っていう風に言いますけれども、そこに、
えー、転移が、がん細胞の
転移があってですね、骨が脆くなると、それが
ぐしゃって、あの、突然潰れたり
することがあるんですね。そうすると、
おー、その、
横にある脊髄に
影響して、えー、足が動かなく
なるとかっていうこともあったりします。
まあ、こういうのを脊髄損傷っていう風に
言いますけれども、それによるカシマヒは
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まあ、今後起こりうる症状として、
えー、まあ、非常に
重要かなと思いますね。
で、えーと、呼吸困難ですね。
Eの呼吸困難。まあ、これは、
まあ、肺の転移があるっていうことで、これもね、
程度問題によりますけどね、まあ、肺の
転移がね、数個ぐらいだったら、
あー、普通はそれだけで
呼吸困難を起こすっていうことはないですけれども、
あの、肺の転移がいっぱい
あるとかですね、いうことになると、
もう呼吸困難の原因になりうるので、
まあ、Eも起こりうるということで、
えー、まあ、Cが、
えー、逆、便秘
であれば、まあ、正解なんですけれども、
ゲリって書いてあるので、これは間違いっていう、そんな感じになりますね。
はい。っていう、
こんな感じでですね、まあ、あのー、
お薬使うときには、必ず副作用にはね、
注意しますし、まあ、患者さんにも
説明するというのと、あとは、
本当にね、緩和ケアでは、
まあ、今後の見通しをですね、あのー、
必ず共有するっていうのは、非常に大事
なんですね。で、まあ、当然ですけれども、
おー、その病状によって、
今後起こりうることって、全然
違ってくるので、まあ、その人、
その人に応じた、あー、
その見通しから、
まあ、どれぐらいのことができそう
かとかですね、逆にどういうことに注意しない
といけないかとかっていうのを、
説明して診療するっていうのが、非常に
大事になってきます。
はい。そんな感じですかね。あ、あとですね、
まあ、今回のものは、
あの、硫酸モルヒネでしたけれども、
あの、結構ですね、その、
オピオイドに関しては、
あの、今、整形医学とかでもですね、
出されるんですね。これ、あの、
トラマドールっていうもので、あの、非常に
えっと、まあ、その、
医療用麻薬なんですけれども、麻薬の
処方箋っていうのが、
なしで使えるっていうので、結構ね、
あの、よく、
整形医学とかで用いられることがあるんですけれども、
これがね、結構、
副作用が出てることがね、あります。
あの、具体的には、その、
薬飲み出したから、すごい吐き気が
出てきてるとかですね、あとは、
便秘薬がね、一緒に出てないこととかも
あるんで、そうするとね、なんか、
この薬飲み出したから、えらい便秘になったんですけど、
っていうような、高齢の方とかね、
いらっしゃって、あ、それは、その、
トラマドール、もしくは、トアラセット、トラムセット
っていう、その、アセトラメノフェンと
一緒になった薬があるんですけれども、それが
原因よ、みたいな話になることもあるので、
まあ、この辺まで、ちょっと注意していただきたいな
とは思いますね。はい。
ということで、何かの参考になれば
幸いです。では、今日も
幸せな一日でありますように、お相手は内科医の
武井でした。興味津々。