問題の概要と患者の症状
内科医たけおの 心身健康ラジオ 皆さん、おはようございます。たけお内科クリと申します。
この放送では、医療にまつわるちょっと役に立つ小話を毎朝5時50分、20分程度で配信しています。
また、毎朝5時半からライブをやっていて、公開の話し録画や皆さんからのご質問やリクエストに直接お答えしたりしています。
アフタートークも人気です。ぜひご参加ください。
ということで、毎週日曜日は医師国家試験クイズの日ですけれども、今回はやや難問です。
いやいや、結構難問だと思いますね。
取り上げていくのが第114回の医師国家試験問題の問題34という事例問題を一緒にやっていこうと思います。
もしよろしければ、このチャプターとかのリンクに貼ってますので、ちょっと問題文が長いので、一緒に目で追いながら見ていただくのがいいかなと思います。
見ていただくのがいいかなと思いますというか、これちょっと画像が肝になるので、
音声だけではね、
ちょっとこの画像を表現できないんで、ぜひともツイッターとかですね、このリンクから飛んでいただいて、画像も一緒にご覧いただけたらなというふうに思います。
はい、問題。じゃじゃん。
84歳の男性、全身倦怠感、だるさですね、と尿量の減少を主訴に来院した。
3年前に胃がんの診断で、油門側胃切除術。
これちょっと難しいんですけど、胃の3分の2はね、胃の下の方の3分の2を切る手術なんですけれども、
これを受けたが、2年前から受診を中断している。
3週前から全身倦怠感が出現し、5日前から尿量が減少したため受診した。
意識は生命。
体温36.7度。
脈拍1分間に80回。
性。
血圧140の84。
呼吸数18回。
1分間で18回。
これ全部正常ですね。
血圧だけ注意高いですね。
眼圏血膜は軽度貧血用で、眼球血膜に応戦を認めない。
心音と呼吸音とに異常を認めない。
腹部は平坦。
上腹部に手術根を認める。
これ胃がんの手術しているので当然ですよね。
両下肢に悪根性不死を認める。
不死は分かりませんね。
むくみのことでグーッと押すとちょっとへこむ。
血液所見。
赤血球382万。
ヘモグラビン11.1。
ヘモドクリット35。
血小板10万。
貧血は若干ありますけれども、それ以外問題ない感じですね。
血液性化学所見。
アルミビン3.2。
ソービリルビン1.3。
AST38。
ALT42。
LD230。
基準は1.3。
基準値が120から245ということで正常ですね。
尿素窒素40。
検査結果と診断の考え方
クレアチニン2.8。
ナトリウム132。
カリウム5.6。
クロール98。
CA。
これ胃がんに関連する主要マーカー、がんマーカーですけれども、
これが7.8。
基準が5以下ということで基準より高くなっている。
CA19.9。
これも消化器系のがんでよく出てくるやつですけれども、
これが69。
ということで基準37以下なんで、
これも上がってるっていう感じですね。
CRP2.1ということで、
これちょっと血液検査はあんまり馴染みがないかなと思うんで、
ちょっとだけ解説すると、
アルミンですね、
血液中のタンパク質がちょっとだけ低くなっているのと、
干渉害がちょっとだけありますね。
一番メインなところは、
この尿素窒素とクレアチニンっていう腎臓のゴミとかですね、
腎臓の機能を表すやつですけれども、
これが、
両方ともに異常値になっているっていうことで、
あとカリウムですね。
カリウムが5.6っていうことで、
これもちょっと高くなっているっていう。
あとCAとCA19.9っていうガンマーカーですね。
主要マーカーがやや高くって、
CRPも、
CRPって炎症を表す数字なんですけれども、
これもやや高いっていう、
そんな感じですね。
はい。
で、画像検査ですね。
腹部超音波検査で膀胱内に尿を認めない。
胸部X線写真で、
えー、
心胸隔皮56%。
まあ心胸隔皮はね、
あの透析患者さんとかでは非常によく見るんですけれども、
まあ要は心臓が、
えー、その胸隔っていう、
胸の横幅のどれぐらいを占めるかっていうことで、
これやや大きくなってるんですよ、56%。
はい。
で、腹部単純CTを別に示すっていうことで、
これのCTがね、別冊になっていまして、
えーと、
まあ見ていただけたらと思うんですけれども、
この画像をね、
読めるかどうかっていうとこが肝になってきています。
はい。
ということで、
ちょっと問題文が長くなりましたけれども、
まず行う処置として適切などれかということで、
選択肢がA、
血液透析。
B、
大量湯液。
C、
えー、
利尿薬投与。
おしっこのお薬ですね。
を投与する。
えー、
D、
尿管ステント留置。
E、
尿道を兼ねてる留置。
ということで、いかがでしょうか。
はい。
えーと、
これはですね、
難しい、
難しいんじゃないかなと思いますけれども、
ちなみに医学生の正答率は、
何パーだったかな。
あれ?
あ、94パー。
そうそうそう。
だからこれね、
あの、
典型的な、
なんか医学生向けの問題なんですよね。
はい。
これ画像がね、
読めるかどうかだけっていうと言っても過言ではないぐらいの問題なんですけれども、
ちなみに画像をですね、
音声で説明するのは難しいんですけれども、
あ、てかまあ、
でもこれ言うと、
もうほぼ答えを言ってるみたいな感じになりますからね。
まあ、大ヒントとしては、
んーと、
これどういう風に表現したらいいんですかね。
この、えーと、
まあ、CT、
えーと、
お腹のね、CTの1画像だけ出てるんですけれども、
処置の選択と正解
えっと、
真ん中に、
一番真ん中に白いのありますよね。
これが、
えーと、
背骨の一番、
あの、
真ん中で走ってる脊椎っていう骨ですね。
あの、
あ、そうか。
これ、
これあれですね。
これパンダっぽい感じのね、
パンダの鼻に当たる部分がね、
えーと、
脊椎になっていて、
で、
その、
両サイドに、
こう、
えー、
目みたいな感じであるじゃないですか。
えー、
これが腎臓なんですけれども、
ここになんか異常が、
ないかなー、
みたいなのが大ヒントって感じですかね。
はい。
はい。
ということで、
えーと、
いかがでしょうか。
えーと、
スタイフの方でいきますが、
お、
本物のお医者さんもいらしてますね。
えーと、
CCC、
DDCC、
CCA、
と思いましたが、
えーと、
皆さんC、
あー、
えー、
あ、
パンダに判断してますけども、
えーと、
あれ、
画像見られないですか。
画像、
画像Xで見られると思うんですけども、
んーと、
はい。
えー、
スペースの方も、
あ、
Cが多いですかね。
Cの方が多いですね。
うん、
はい。
ありがとうございます。
えーと、
それでは、
正解にいきたいと思います。
けれども、
正解は、
ジャカジャカジャカジャカ、
ジャン!
えー、
正解は、
Dですね。
尿管ステン取り打ちということで、
はい。
正解の方おめでとうございます。
これはちょっと難しかったですよね。
やっぱりね。
はい。
あー、
難しいと思います。
ので、
えー、
ちょっとだけ解説していきたいと思いますけれども、
これはですね、
えーと、
まあ、結論、
急性腎障害っていう、急激に、
あのー、
腎臓の機能が悪くなる、
えー、
病気に対する、
こう、
対応を聞かれている問題なんですよね。
で、
えー、
いずれもですね、
このABCDE、
いずれもですね、
その急性腎障害の時の、
おー、
治療の選択肢として、
上がりうるもの、
の、
なんですね。
だから、
あのー、
治療としてはね、
もう全て選択肢に、
上がって、
ただ、
まあ、
その中で適切な、
ものはどれかっていうような、
のを選ぶ、
で、
えー、
腎臓の機能がね、
急激に悪くなってきた時に、
えー、
我々、
3つのことを考えるんですよね。
で、
それが、
えー、
腎臓の後ですね、
えー、
要は、
腎臓からおしっこが出てきて、
その後に問題が起きている、
まあ、
それが、
あー、
まあ、
ちょっと今から説明しますけど、
尿管っていう、
腎臓と膀胱を繋ぐところであったりとか、
あとその、
さらに下の部分ですね、
えー、
膀胱におしっこが溜まって、
そっから尿道っていうところで、
前立腺っていうのが、
男性の場合にはあるので、
それによって、
えー、
おしっこが、
出にくくなっている、
まあ、
そういうのが、
前立腺肥大症っていう風に言いますけれども、
まあ、
がんの場合もありますけどね、
えー、
腎前性腎不全の原因と治療方法
そういったことで、
要は、
まあ、
腎臓の、
で、
作られたおしっこが、
あー、
その、
腎臓から出ていった先で、
なんか異常が起こって、
えー、
おしっこが出ないっていう、
こういうのは、
人後性腎不全っていう風に言いますけれども、
の場合と、
腎に、
えー、
腎臓に血流が行かないとかですね、
そういったもので、
えー、
おしっこが急激に減るようなこともあって、
まあ、
これ、
えー、
例えば、
急激に、
こう、
感染症で血圧が下がったりとかっていうのは、
そういうのは、
肺結晶性ショックとかっていう風に言いますけれども、
そういうことになるとね、
おしっこ、
突然出なくなったりするんですけれども、
こういった、
まあ、
何らかの原因で、
腎臓に、
えー、
うまいこと血流が行かないとかっていう、
まあ、
出血でもそうですけどね、
おしっこが出なくなるっていう、
こういうのを、
腎前性、
腎臓の前の性っていう風に言いますけれども、
腎前性っていう風に言って、
で、
あとは、
腎臓そのものがおかしくなるっていう、
例えば、
まあ、
あー、
以前にも取り上げましたけれども、
お薬とかで、
腎臓が、
あー、
ダメージを受けてしまって、
おしっこが出ないみたいな、
こういうのを、
腎性っていう風に言うんですね。
この3つに大きく分けるっていうことになっていて、
で、
えー、
中でもですね、
まあ、
今回のポイントになるのが、
あー、
ちょっと、
パンダの目みたいなのを説明しましたけれども、
これ、
実はね、
えー、
水腎症っていって、
これ、
まあ、
正常と比較しないとね、
ちょっと分かりにくいかと思うんですけれども、
これ、
えーと、
その、
両サイドにこう、
Uの字型にある、
あの、
馬蹄型みたいな感じになってるやつが、
左右の腎臓なんですけど、
下の方にあるやつですね。
これが腎臓なんですけれども、
そこから、
あー、
出ているこの、
えーと、
なんていうか、
濃いグレーの部分ですね。
これがね、
あの、
大きく、
太くないんですよね。
えー、
のが普通なんですけれども、
これが、
もう、
明らかに、
えー、
おしっこが停滞している、
ような感じになっていて、
これを、
水腎症っていう、
水の腎臓の症状の症とかに、
水腎症っていう風に言うんですね。
で、
これ、
えー、
片方だけだったらですね、
こんな腎機能悪くなることないんですけども、
両方に来ているので、
まあ、
それで、
えー、
人工性の腎不全になっているという、
腎性の原因と治療方法
そんな解釈です。
で、
ここまで、
ついてこれてますかね。
あの、
だから、
まあ、
おしっこ流れが悪くって、
まあ、
おしっこ減ってるよねっていう感じなんですね。
で、
えー、
その原因がですね、
まあ、
男性、
これ84歳男性なんで、
男性の場合はですね、
もう圧倒的に、
えー、
人工性腎不全の原因が、
その前立腺に、
えー、
由来することが多いんですね。
前立腺肥大であったりとか、
あー、
いうことで、
えー、
その場合はですね、
ただ、
えー、
膀胱の中におしっこが溜まるんですね。
膀胱より先の部分で、
えー、
おしっこがせき止められるんで、
膀胱にもおしっこ溜まってるっていうのは、
普通なんですけれども、
この方の場合ですね、
この、
えー、
と、
腹部超音波検査、
お腹のエコーをされてるんですけど、
先に、
それで膀胱内に尿を認めない、
っていうことになってるんで、
これは、
いや、
おかしいなっていうことで、
膀胱と、
腎臓の間、
ですね、
に異常があるっていうことになるので、
まあ、
そうすると、
えー、
尿管に異常があるっていうことなんですね。
で、
まあ、
胃がんの受診を中断してるっていうことで、
まあ、
腹膜、
もしくは、
甲腹膜っていう、
まあ、
そこら辺のお腹の中にですね、
そのがん細胞が散らばって、
えー、
何らか異常をきたしてるっていう、
まあ、
ちょっとこの1枚の画像だけでは、
それは分からないんですけども、
まあ、
いうことが想定されて、
まあ、
いずれにしても、
その、
尿管っていう、
おしっこの通り道が、
あー、
おかしくなってるので、
まあ、
そこを、
懐中させるような治療ですね、
そこに、
っていう、
Dが正解っていう、
そんな感じになります。
はい、
ということで、
これね、
結構、
ハイレベルな問題ですね。
で、
ただ、
あの、
もっとね、
こう、
腎機能が悪くなったりとかですね、
もしくは、
この、
カリウムですね、
カリウム、
この場合、
5.6とかですけれども、
これが、
まあ、
例えば、
7とかね、
えー、
いうことになってくると、
急に不整脈が起きたりすることもあるので、
先に、
血液透析をやりながら、
尿管、
ステントを入れて、
別に出てないですけれども、
それでも、
おしっこ出ない、
とかっていう場合には、
尿道カテーテル、
その前立腺の問題も、
含めて、
尿道カテーテル流地をやるっていう、
まあ、
あとは、
まあ、
この人ね、
どちらにしてもね、
多分、
尿道カテーテル流地はやるんですけどね、
いずれにしても、
というのは、
あの、
おしっこの量をね、
測りたいんで、
あの、
ステントも入れつつ、
尿道カテーテル流地をやるっていうのは、
まあ、
そのステント流地が優先されるから、
っていう、
そんな感じですね。
はい。
で、
えっと、
あ、
で、
Bですね。
Bの大量湯液っていうのは、
これはね、
基本的には、
人前性、
腎不全に対する治療ですね。
えーと、
何らかの形で、
こう、
おしっこを作るための、
血流が不足してるっていうことなんで、
それに対して、
まあ、
大体は血圧が下がってる、
いわゆるショック状態っていうことですけれども、
それに対しては、
まあ、
湯液をするっていうのは、
選択肢ですし、
えーと、
これね、
結構ね、
一般の方とか、
まあ、
医療者でもね、
やりがちなんですけれども、
これ、
原因が分からずにね、
利尿薬投与するのはね、
実はあんまりよろしくないんですよね。
あの、
例えば、
人前性、
腎不全の場合に、
利尿薬投与すると、
それ、
えっと、
治療に逆行してることになってしまうんで、
あの、
はい、
おしっこは出ない、
イコール、
利尿薬投与、
みたいな、
短絡的な発想はね、
実はあんまりよろしくない、
という風にされてますね。
どうしよう、
っていうような、
そんな問題でした。
はい、
ということで、
熱く語りすぎました。
今日も、
幸せな一日をありますように。
お相手は内科医の竹でした。
興味津々。
