書籍との出会いと概要
こんにちは、ninjinkunです。 スキーから帰ってきまして、昨日今日は家でゆっくりしております。
スキーにですね、本を持って行って、なぜ、違う、アナタはなぜチェックリストを使わないのか、重大な局面で正しい決断をする方法、アトゥール・ガワンデという人のね、書いた本を読みました。
しかし、なぜこの本を私が図書館で借りてきたのか、全くは覚えていない。
多分誰かが勧めていたのを、図書館のカートみたいなやつに入れておいたんでしょうね、おそらく。
で、私はこれはですね、でもね、タイトルから想像するより結構いい本でした。
チェックリストのことについての本なんだなっていうことはもちろんわかるんですけど、チェックリストみたいな反応になるわけじゃないですか。
いろんなところで使われてますけど、結構面倒だったりとか、どちらかというと嫌われ者のことが多いチェックリストかなと思いますけど、
この本は書いてる人は下界のお医者さんで、医療の中で結構いろんな感染症とか、そういう実際の手術とかの失敗以外での事故による死亡とかその後の再手術とかが結構多いなということに気づいて、
これを何とか減らせないかというので、WHOのプロジェクトに参加して、そこでチェックリストを導入したらめちゃくちゃ成果が上がりましたっていう、そういうところがベースの話になってます。
この人が参考にしたのが航空業界で、航空業界では飛行機が出始めとか1900年代の始めの方とかはめちゃくちゃ事故が多くて、空軍とかのパイロットの死亡事故とかは4人に1人くらい死ぬみたいな事故で、それくらいなかなか大変な状況だったんですけど、
航空業界におけるチェックリストの導入
それをチェックリスト、その事故の調査、徹底的な調査とその原因の公開、そしてそれをベースにして様々な安全対策を取ってた結果、今では飛行機事故はめちゃくちゃ下がってますということが分かって、同じようなことができないかなというのを考えたみたいですね。
実際その飛行機のチェックリストみたいなのが、実際の飛ぶ時のチェックリスト、飛ぶ前のチェックリストから実際に緊急事態が起こった時に出すチェックリストっていうのはいっぱい作られてるらしくて、それを作ってる人たちもかなり詳細にテストを繰り返しながら実際チェックリストを作っていて、ボーイングとかそういうところで作られたものが、
いろんな航空会社に配られて、航空会社もそれをカスタムして使ってますみたいな、そういう状況らしいですね。
結構自分がなるほどなと思ったのは、チェックリストっていうと、これが動いてます、OKみたいな感じのものを想像するんですけど、それは入ってるんですが、コミュニケーションのポイントが結構含まれてると。
チェックリストに含まれるコミュニケーションの重要性
なので最初に機長と副機長は自己紹介をしますとか、名前を名乗りますとか、そういうことが入ってて、当たり前じゃないかと思ったりするんですけど、実際そのパイロットは即席でその場でチームを組むということが多いらしくて、毎回同じ人と飛んでるわけじゃないから、
その場に居合わせた人たちがまず名乗って、さらにできれば発電をさせるということで、実際何かが起こった時に一番このケースで取り上げられてたのは、機長が緊急事態の時に集中モードに入ってしまって、燃料がどんどんなくなっているのを無視というか、
気づかずに別のことをしてしまうみたいな、別のトラブルを解決しようとしてしまっている間に燃料が底を尽きるみたいなケースがあって、他の副機長とか機関士とかは気づいてたんだけど、それを機長に言えないみたいなね、一回だけ言うんだけどその後何度もリマインドはしないとか、そういう力関係みたいなのが存在してしまって、
周りの人が助けることができないっていう、そういうことが存在するから、最初に挨拶して、さらに何かあった時はちゃんとその人たちがエスカレーションできるようにすると、そういう状況を作りますというのがチェックリストの中にも含まれているというのが結構、なるほどなと思って、そういうコミュニケーションのポイントみたいなのをちゃんと設計しておくというのも確かに必要なことだなと思って、
自分の仕事だとあんまり即席のチームで動くってことは少なくて、同じチームでずっと働くことが多いですけど、それでもね、私みたいに新しく会社を変わったりとか、チームに新しい人が来たりすることはあるので、そういうね、まず名前を名乗るだけでもかなりそのコミュニケーションの密度っていうのは高まるらしいし、
できればね、発言してもらってその後の発言を容易にしておくということが、そういう工夫は絶対、今まで仕事の中でやってきてますけど、そんな大事なことだったんだっていうのがわかるっていうね、そういう意味ではなかなかこの本、いいことを書いてるなと思いましたね。
で、その航空業界とか、あとは建築業界ですね、でかいビルを建てるのはなぜこんな安全に建てられるのかって、そこもチェックリストですと、はい、という感じで、そこからいろんな知見を持ち帰って、自分の医療業界に適応したら感染症がめちゃくちゃ下がったとかね、そういう成果があったらしくて、すごいですね。
でも結局、そのチェックリストをちゃんと浸透させるっていうのはめちゃくちゃ難しいし、みんな最初はね、え?みたいな、仕事増えるじゃんとか、馬鹿にしたりとかしてきて、全然浸透しないみたいな、だから結構いろんな努力でそれを浸透させてくるんですよみたいなことが書いてあって、終わるという感じだったかな。
他の業界での応用と浸透の難しさ
という感じで、なんかタイトルよりも結構そういう仕事におけるチェックリストの効果もそうだし、コミュニケーションのポイントをちゃんとその仕事のプロセスの中に組み込みましょうっていうのは、なるほどなと思って、ハッとするところがあったんでよかったかなと思います。
振り返ってみると、自分のそういう開発とか運用の仕事も、よく考えたらチェックリストだらけなんですよね。
特に例えば何か機能やバグフィックスを作って、製品をリリースするときに必ずソフトウェアのテストというのを通して、それ自体もチェックリストですね。
これテスト通った、OK、OK。さらに別のテストも通った、OK。そういう段階がいくつかあって、それをその前にまず自分で動かしてみて、OK。
自動化されたテスト、OK。さらにそれを今からリリースしますって言って、何かしらその時点で自動化されてれば通知みたいなのがメンバーに行くし、
自身の業務におけるチェックリストの活用
されてなかったら自分でみんなに言うとかね、そういうことをしてリリースして、さらにリリースした後もエラーの率が高まるかとかを見ていって、
それでエラーありました、じゃあ直しますとか、前のに戻しますとか、そういうチェックリストが実際は埋め込まれたプロセスをすごく回している業界だなと思うんで、
しかもまたそういうのが好きな人が多いっていう業界でもあると思うんですよね。そういう開発プロセスとか自動化とかの話は
ウェブエンジニアのコミュニティーではすごく大きなトピックなので、大体そういうセッションがあるとみんなすごく関心を持ちますけど、
そういうのもあって、実際は自分もチェックリストという形を変えたものにお世話になっているということで、
チェックリストという名前だけでバカにしがちですけど、実際は本当にみんな使っているんだよなというのがなかなか思いを馳せることができてよかったかなと思います。
というわけで、あなたはなぜチェックリストを使わないのかという本を読みましたという話でした。ありがとうございました。
