医師国家試験クイズ
内科医たけおの 心身健康ラジオ 皆さん、おはようございます。
たけお内科クリニック からだと心の診療所 院長、内科医たけおと申します。
この放送では、医療にまつわるちょっとや不意立つ小話を、毎朝5時50分に10分程度で配信しています。
毎朝5時半からライブをやっていて、公開生し録や皆さんからのご質問やリクエストに直接お答えしたりしています。
アフタートークも人気です。ぜひご参加ください。
ということで、なんかちょっと噛んだ気がしましたけれども、気のせいということでやっていきたいと思いますけれども、
1発目の医師国家試験クイズですね。
今日も何もご用意いたしましたので、皆さんで一緒に頑張っていただけたらと思います。
今日取り上げるのは、第何回だったかな。ちょっと回数忘れましたけど、A問題の68っていうやつですね。
ちょっと問題文が長いんで読んでいきます。
78歳の女性、皮身と食欲低下、欧州村に来院した。
皮身って皮膚のブツブツとかっていうことですね。
皮膚のブツブツとかっていうことですね。
高血圧症、狂心症、および脂質異常症で、自宅近くの医療機関に通院し、カルシウム喫香薬、高血小板薬、およびスタチンの処方を受けていた。
これ分かりますかね。カルシウム喫香薬っていうのは、高血圧に対するお薬、高圧薬の一つですね。
狂心症があるんで、高血小板薬、いわゆる血のサラサラ薬っていうやつですね。これを使っていて、脂質異常症ですね。
だから、育っている人は両方何だろうと思うんですけども。
もしかしたらHDLが低いというかもしれないですけども、いずれにしてもスタチンを使っているっていう、その3つのお薬を常用しているという感じの方ですね。
で、20日前の低域通院時の血清クレアチリンは、0.7mgパーdL、EGFR、水底子球体ろ過量と言いますけれども、61mltパーFy1.33ksen、
この2つではですね。
低域通院後、肢体復元先で言われる2つはですね、おひとつ異常として同じですね。
5日前から左肺部から側腹部にかけて
痛みを伴う疑心が出現し
市販のエネセイズを服用していたが
改善せず食事も取れなくなったため受診した
という感じです
意識は生命
患者の症状と処方薬
身長152cm 体重41kg 体温37.2kg
薬薬88 性 血圧142の80
左の肺部から側腹部にかけて
抗ハンと水泡を認め
強い糖通を伴っている
抗ハンって赤いブツブツのことですね
水泡は水膨れを伴うものです
ぷくっと膨れるやつですね
血液所見ですね
赤血球341万
ヘモグルビン11.0
ヘモトクリット33
白血球
3700
血小板17万
血液性化学所見
尿素窒素23
クレアチニン1.4
EGFR28
総コレステロール210
ナトリウム143
カリウム4.6
クロール106
CRP0.7
っていうことで
これ異常値だけいくと
そうですね
若干貧血があるのと
尿素窒素とクレアチニンっていう
特にクレアチニンですね
クレアチニンが普段より高くなっている
高くなっているってことは
これ腎機能が落ちてるってことなんですけど
EGFRは普段は60代ぐらいなんですけれども
この時が28っていうことで
かなり落ちてるっていう感じですよね
はいっていう感じで
でCRPもちょっとだけ高いっていう感じですね
ほんのわずかにって感じですけども
で診断は帯状疱疹ということで
帯状疱疹と診断され
強い痛みと食欲不振もあることから
入院の上でアシクロビルによる
帯状疱疹の治療を行うことだしたっていうことで
アシクロビルってこれ
帯状疱疹に使う薬なんですけれども
それを入院で治療することになったっていうことですね
はいということで
この患者で減量して投与すべきなのは
どれか2つ選べっていうことで
A.エヌセイズ
B.スタチン
C.高血小板薬
D.アシクロビル
薬の代謝経路と減量の必要性
E.カルシウム喫香薬
はいということでいかがでしょうか
これは難しいですね
しかも2つ選べたんで
これ医学生どれくらい正当できてるのかな
ちょっと医学生の正当率を調べ忘れましたけれども
薬剤さんだったらこれはもう楽勝問題だと思うんですけれども
これは多分医者でも結構悩ましいんじゃないかな
1つは多分選べると思うんですけど
もう1つが悩むんじゃないかなっていう気がしますけども
はいいかがでしょうか
スペースの方から行きますが
スペースB.E.が来ましたね
はいスタエフの方では
ちょっとお待ちくださいね
A.D.
あA.D.が多いですかね
A.D.
C.E.という方もいらっしゃいますね
C.E.は何でしたっけ
C.E.は抗血小板薬とカルシウムキッコ薬ですか
なるほどはいいかがでしょうか
私もそうですねC.E.割れましたね
A.D.とC.E.派に分かれてますかね
あとB.E.とかっていうのもありますね
A.E.ともう1つは分かりません
そうですねいやこれはね難しいですね
はい皆さんよろしいでしょうか
これはですね
難問でしたね
これは正解はA.D.ですね
はいNSAIDSとアシクラビルですねが正解です
はい正解の方おめでとうございます
はいというかこれ減量してというか
まあアシクラビルはね絶対使いますけど
NSAIDSそもそも使わないかなっていう気もしますけどね
ちょっとこの人機能の吸引液なんかで
NSAIDS使い続けることの方が危ないかなっていう感じで
まあ少なくとも減量臨床的には
まあ中止するかなっていう気がしますけどね
中止してアストラミノフェンを中心に治療するかなっていう気がしますけれども
まあいずれにしてもA.D.が正解っていうそんな感じでした
はい正解の方おめでとうございます
はいでこれはですね
えっとまあ昨日のXの投稿にも書きましたけれども
まあその各々のお薬がどういう代謝経路をたどるかっていうのが分かっていればね
もうすぐに正解できる問題なんですけれども
まあお薬はですね
以前にもお話したかもしれないですけれども
まあ大きくですね
腎臓から出ていくその腎排泄っていうお薬と
まあ肝臓で代謝されて
その効能がなくなるっていう
肝代謝っていう大きくねその2つに分かれるんですね
もちろんね
両方どっちかで100%っていうわけではなくて
両方あるお薬もね結構あるんですけれども
で特に腎排泄ですね
腎臓から流れていくお薬に関しては
人機能が悪くなるとですね
その流れていく量が減ってしまうんで
体の中に溜まりやすくなってしまうんですね
だから投与量を減量するっていうのが必要で
でその代表的なお薬が
まあこのアシクロビルとかですね
エヌセイズっていう
まあエヌセイズはねそもそも使わないっていう選択肢になると思うんですけども
はいいうものになります
で一方ですねこのスタチンとか
抗血小板薬とかですね
カルシウム気候薬とかですね
この辺は通常通り使って良いということで
だからまあ減量しなくて良いという
まあ元々飲んでるお薬ですしね
はいっていうことで
まあAとDが正解というそんな感じになります
ただ元々飲んでるお薬でもですね
その人機能に応じて調整しないといけない
お薬とかもあったりするので
注意が必要で
例えばですね
腎機能とお薬の投与量
まあ一番よくあるのがね
最近あんまり使われることないですけれども
あの尿酸が高い時に使うお薬ですね
アロプリノールっていう
商品名はザイロリックっていうお薬があるんですけど
最近ねちょっと新しいお薬が出てきたんですが
使われること少なくなってきましたけれども
これね人機能に応じてね調整が必要なんですね
で特にまあこういった高齢の方でね
一時的にその食事量が減ったりとかですね
まあ多分これ脱水とかも伴ってるんだろうと思うんですけども
いうことで人機能が悪くなったらですね
基本的には減薬するか
まあ一時的にはねやめておかないといけないんですけれども
それを飲み続けて
まあ体の中にねその溜まってしまうっていうこととかもあったりするので
この辺はね
本当にちょっと注意が必要です
っていう感じです
あともう一つはですね
ちょっと覚えておいていただきたいのはですね
これ医療者でもね
時々間違えてる方いるんですけれども
その人機能によって
そのお薬自体がですね
腎障害を起こす
要は急性腎障害っていうのが原因になるかどうかっていうのと
その腎排泄かどうかっていうのは全く別問題なんで
そのお薬が腎障害の原因じゃなくても
お薬を減らす必要性がある
まあ例えば先ほど言った
そのアロプリノール
ザイルリックっていうお薬とかその典型ですけども
それ自体がね
腎障害を起こすことは比較的まるなんですけれども
ただ腎機能に応じての減量が必要っていうお薬はね
結構あったりしますので
これはあの医療者でもね
時々間違えてたりするんですけれども
知っておいていただけたなというふうに思います
あとはですね
冒頭にも言いましたけれども
これね
腎臓内科医だったら
まあ楽勝問題なんですけれども
そうじゃないね
他の診療科の先生はね
これはね結構代表的なんで
わかるかもしれないですけど
他のお薬とかはですね
結構ね知らないことも多いんですね
そういう時どうするかっていうとね
我々もね実は調べるんです
これがね
いろんな調べ方あるんですけれども
例えば今
投稿の方に出しましたけれども
ヒントっていうことで
日本腎臓病薬物療法学会っていうところから
腎機能低下時
最も注意が必要な
薬剤投与量一覧っていうのが書いてあって
まあこういったものを見ながらですね
そのお薬が
原薬が必要じゃないかとかっていうのを
見ていく必要性があって
まあこれね我々もですね
腎臓内科医も
ほとんどのお薬はね
大体頭の中に入ってるんですけれども
ちょっとね
あのあんまり普段使わないお薬ですね
に関してはね
毎回調べないとね
分からなくなるんで
これね
あの腎臓内科医も調べてますし
あと薬剤師さんもね
結構調べてくださいます
で結構ね薬剤師さんから
いやこの人ちょっと実はいいGFR落ちてますよ
っていうことで
疑義紹介ですね
まあ要は投与量が多すぎるんじゃないか
っていうことでの問い合わせがね
来たりすることもあるので
薬剤師さんもねこういう資料をね
もっとねぶっとい本もあるんですけども
見たりしながらね
その人の腎機能に応じてですね
この投与量が適切かどうかっていうのを
見てくださってるっていう
そういうのも知っておいていただけたらと思います
腎障害とお薬の関係
はいっていう感じですかね
であとはですね
最後にちょっとだけ
このアシクロビルですね
アシクロビルは実は
腎障害の原因になるんですけれども
それに関連してですね
このなんか面白い資料が出てたんで
このJ-Septicっていうですね
集中治療系のメーリングリストみたいなのが
あるんですけれども
その中でアシクロビル腎症の発症率と
予測因子の検討っていうスライドが
起こってまして
その中にですね
何ページだったかな
そうそうこの15ページかな
15ページにね
アシクロビル腎症っていうの
これNEJMっていう
New England Journal of Medicineっていうですね
やつに載った非常に有名な図なんですけど
こういうね
あのトゲみたいな結晶がですね
こう腎臓の尿細管っていうところにできて
それが詰まって腎臓が起こすっていう感じなんで
濃度が高くなるとですね
はいこういうのができるんだよっていう
本当にもう結晶って感じですけども
はいこういうのが
それは腎臓に詰まったら
腎機能が悪くなるよねっていう
そんな感じのものがありますので
ぜひ見ていただけたらなと思いまして
ご紹介しました
はいということで
今日もだいぶ長くなりましたね
今日も幸せな一日でありますように
お会いではないくらいのだけでした
興味津々
