医療費制度の「見えないバグ」と令和8年度改定のミッション
今、日本には、あの、お口の発達に問題があるって診断された子供が、約130万人もいるんですね。
はい、かなり多い数字ですよね。
でも、その中で正式なケアを受けられているのって、たったの約7000人なんですよ。
えー、本当にごく一部なんです。
なぜこんな異常事態が起きているのか。実はこれ、医療費のルールブックに不層む、ま、見えないバグのせいなんですよね。
そうなんです。医療の世界だと、あの、医学的な必要性よりも、そういった事務的な制度のハードルが先に立ってしまって、患者さんが受けられる治療が制限されるってことが、まあ、よくあるんですよ。
ですよね。なので、今回は、先日発表された令和8年度の歯科診療報酬改定の資料を徹底的に読み解いていきます。
はい。
この一見難解な点数改定のからくりが、実はあなたの、そしてあなたのご家族の歯の健康寿命を劇的に左右するんだっていう事実をお伝えするのが今日のミッションです。
歯科疾患管理料の変更点：初診月減額の廃止と一本化
ルールの変更が現場の医療をどう変えるのか。まずは全ての土台になる基本的なルールの変更から見ていきましょうか。
はい、お願いします。
これまでって、歯医者さんに行った最初の月とその次の月で、えーと、ベースになる評価点数に差がつけられていたんです。
あ、最初の月が80点で、最新の月が100点みたいな。初心がペナルティっぽく伝学されてましたよね。
その通りです。それが今回、一律90点の定額に一本化されたんですね。
なるほど。これってつまり、あの、ほつきだけ妙に割引されていて、後から値段が上がるような複雑な事務の回避から、ずっと定額で分かりやすいプランに変わったみたいな感覚ですかね。
あー、まさにそんな感じです。ただ、国がこの定額制を入れた本当の狙いっていうのは、えーと、入り口のハードルを下げることなんですよ。
入り口のハードルですか。
はい。点数がぶれなくなったことで、初心の段階から歯医者さんが、あの、躊躇することなく必要な基本チェックを行えるようにするための設計変更ですね。
なるほど。そうやって入り口のルールを整える必要があったのって、冒頭で触れた子どもたちのケアに関する、あの深刻なバグを直すためですよね。
小児口腔機能管理料の変更点：2区分化と対象患者の拡大
えー、13万人が診断されているのに7000人しかケアされていないっていう問題ですね。省に航空機能管理料という項目なんですが。
はいはい。
歯医者さんが、あ、この子はお口の機能がうまく発達していないなーって気づいて診断を出しても、保険を使って正式な治療として算定する、つまり国に費用を請求するための条件が、まあ厳しすぎたんです。
えっと、請求できないってことは、歯医者さんが未然を切って、ただ働きでケアをするた、あるいはもうケア自体は諦めるしかない状態だったってことですか。
そういうことです。その結果が先ほどの極端な数字のギャップなんですね。
うわー、それはひどいですね。
だからこそ今回の改定では、評価の基準を2つの段階に分けたんです。複数の基準を満たす本格的な管理だけじゃなくて、基準を少し緩めた枠も新設して。
なるほど、2段階に。
さらに、オンライン診療専用の点数まで用意したんですよ。遠隔でも子どもたちの経過を追えるように、至近面での活路を作ったわけです。
現場の先生たちが動きやすいように、ルールの方を現実に合わせたってことですよね。
口腔機能管理料の変更点：検査実施に基づく2区分化と質の議論
で、驚いたことに、全く同じバグが大人や高齢者の噛む力を守る制度でも起きていたと。
はい、そうなんです。診断77,000件に対して、算定はたったの7,400件に留まっていました。
こちらも桁が違いますね。
ええ、なのでこちらも同様に、高い点数の90点と低い点数の50点の2段階に分けられました。
はい、ただ上位の90点を取るたびには、痔頭の圧力を測ったりとか、噛む力を数値化したりといったかなり具体的な検査を実施する必要があるんです。
あ、ちょっと待ってください。裏を返せばそういう厳密な検査をしなくても、低い方の50点なら保険請求できるようになったってことですよね?
ええ、おっしゃる通りです。
それって質の低い医療にお金を出していることになりませんか?なんか医療の質そのものが下がるような気がするんですけど。
ああ、非常に鋭い視点ですね。でもそこが医療へのアクセスと完璧さのトレードオフなんですよ。
トレードオフ?
はい。検査機器がなくて、今までケアを断念していた委員でも、まずは基本的なケアを提供できるようにして、患者さんを救うセーフティーネットを広げると。
なるほど。まずは受け皿を作ると。
その上で、客観的データに基づく高度な医療には高い点数をつけて誘導する。これは質とアクセスの両立を狙ったかなり戦略的な妥協といえますね。
いやー、アクセスを広げるためのあえての緩めだったんですね。点数っていう無味観そうな数字の裏に、どんな医療を提供したいかっていう強烈なメッセージが隠されていたとは驚きです。
まとめと医療制度への問いかけ
そうなんですよ。医療制度の改定って単なる歯医者さんの経理の話じゃないんです。
私たちが将来、噛むとか話すっていう機能をどう守っていくか。その社会的なインフラ整備そのものなんですよね。
本当にそうですね。あなたやあなたのご家族が必要な時に適切なケアを、より幅広く受けられる体制が今回の改定によって整いつつあります。
はい。心強い変化だと思います。
最後に、あなたに一つ考えてみてほしいんです。今回、単なる点数の設定を少し変えるだけで、私たちが受けられる医療へのアクセスがここまで劇的に変わることが分かりました。
ええ。
だとしたら、私たちが普段当たり前にように受けている他の医療も、実は医学的な必要性ではなくて、見えない事務的なハードルにコントロールされているだけなのではないでしょうか。
確かに、そう考えるといろんなことが見えてきそうですね。
次に病院のレシートを見るとき、そんな見えないルールの存在を少し想像してみてください。きっと医療の見え方が変わるはずです。
