矛盾する医療行為への問題提起
あの、火事の火を一生懸命消そうとしながら、横から大いっきりガソリンを割く。
はい。
そんな馬鹿な話があるわけないって、今これを聞いてくださっているあなたは、きっと思うはずですよね。
まあ、普通はそう思いますよね。
ですよね。でも実は、日本の医療現場では最近まで、これと全く同じような状況に、国がお金を払っていたんです。
えー、そうなんですよ。
今日はですね、あなたが普段病院で受けるその当たり前のルールが、データによってどう崩れていくのか、その最前線を深掘りしていこうと思います。
令和8年度改定の概要と特定疾患療養管理料
はい。今回私たちが注目するのは、令和8年度、つまり2026年の診療報酬改定で導入されたルールですね。
特定疾患療養管理療における胃海陽とか中日腸海陽のN生図除外ルールというものですね。
そうです。一見するとすごく地味な変更に聞こえるかもしれないんですけど、この裏にはですね、実はかなり驚くべき実態が隠されていたんです。
いや、ここが本当に信じられないところなんですが、胃海陽などの患者さんに対して、そもそも使ってはいけないとされている近畿薬のN生図。
ロキソプロフェンのような非ステロイド性の抗炎症薬ですね。
そうです。これを処方しながら、同時にクリニック側は、いや私たちは計画的な療養管理をしていますよと言って管理料を取っていたケースがあったわけです。
まさにさっきおっしゃった、火にガソリンを裂く状態ですよね。
NDBデータが暴いた矛盾の実態
そうなんですよ。なんでこんな明らかな矛盾がずっと放置されていたんでしょうか。
これは放置されていたというよりは、国がビッグデータを活用して初めてその実態を正確に炙り出したといった方が楽しいかもしれないです。
なるほど。ビッグデータですか。
はい。NDB、つまりレセプト情報や特定検診などのデータベースですね。このデータを見てみると、ある驚きの事実がわかったんです。
どんな事実ですか。
この管理料を算定している患者さんのうち、胃海用関連の手病を持つ方が約18万5000人いたんですが、
ええ。
なんとそのうちの約6.5%の患者さんにNSADSが処方されていたんですよ。
6.5%。それって決して少なくない数字ですよね。
そうなんです。
そもそもこの特定疾患療養管理料って、地域のかかりつけ医が患者さんを長期的に、そして計画的に管理や指導するための評価額ですよね。
はい。その通りです。
なのに、近畿薬を出しながら計画的に管理していますというのは、確かに制度の本来の趣旨から完全に外れてしまっていますよね。
ええ。ですから、その矛盾を解消するために今回の改定で明確なストップがかかったわけです。
新ルールの具体的な変更内容
なるほど。
具体的には、リスト上で胃開腰と十二支腸開腰が統合されまして、そこにNSADSの投与を受けている場合を除くという条件がはっきりと追加されたんです。
ということは、つまりNSADSを飲んでいる患者さんには、胃開腰を利用とした管理料は一切算定できなくなるということですよね。
まさにそういうことです。
医療機関が直面する課題と対応
でもこれって、現場のクリニックからすると相当な負担になりませんか。
と言いますと、
だって自分のところで処方していなくても、患者さんが整形外科とか他の病院から痛み止めとしてNSADSをもらっているケースだってありますよね。
おっしゃる通りで、そこが一番のハードルになるんですよ。
ですよね。
日本の医療制度では、他の処方状況をリアルタイムで完全に把握するっていうのは今のところ簡単ではありませんから。
ええ。
しかし、新ルールの下では、お薬手帳の確認などを通じて、隊員の処方も含めた患者さんの内服状況を正確に把握することが求められるんです。
もし飲んでいれば、算定はアウトということですね。
はい、不可になります。
ただ例外もありまして、その患者さんが喘息など別の体常疾患も抱えていて、そちらを主病として管理するなら算定できるケースはあります。
ああ、なるほど。
つまり、単にデンシカルでのシステム上の設定をピッと変えればいいという話ではなくて、
他の病気との兼ね合いですとか、隊員の薬まで現場はこれまで以上に厳密な確認作業を強いられるわけですね。
そうなりますね。ただですね、これは単なる胃海用と痛み止めだけの、まあローカルな話ではないんですよ。
データによる医療ルールの厳格化の潮流
違うんですか?
令和6年度の改定で、糖尿病や高血圧性疾患がこの管理量から除外されたのを覚えていますか?
ああ、ありましたね。高血圧が外された時も現場はかなり大きく揺れましたよね。
はい。今回の改定もその流れを組む、より大きな適正化のトレンドの一部なんです。
なるほど。つまり国は医療費の膨張というプレッシャーの中で、これまでは医師の裁量としてある程度許容してきたものを、データを使って徹底的に監修し始めているということですか?
その通りです。NDBという国のビッグデータが整備されたことで、経験や監修に基づく医師の裁量から、アルゴリズムとデータに基づく客観的なルールの厳格化へと国が明確にダジを切っているんです。
データによるルールの厳格化ですか?
ええ。かかりつけ医による本来の計画的な管理とは何かというのを、データを使って国が再定義していると言えますね。
まとめと今後の医療の常識
今回は、医科医療の患者さんへのN性質処方という、データが暴いた矛盾とそれが引き起こしたルールの厳格化について深掘りしてきました。
はい。私たちが気づかないところで、データは確実に医療の常識をアップデートしているんですよね。
そうですね。あなたも病院に行った時、今まで当たり前のように受けていた指導や処方箋の裏で、実はビッグデータによるシステム監査が走っていると想像してみてください。
結構見え方が変わってくると思いますよ。
ええ。今回のようにデータ分析がさらに進めば、私たちの身の回りにある他の当たり前の医療の中にも、根本からルールがおふるものが次々と出てくるはずです。
そうですね。
あなたの普段の通院にも、まだ誰も気づいていないガソリンのかかった火事が存在しているかもしれませんね。
