小児医療における「定額制」のジレンマ
あのちょっと想像してみて欲しいんですけど、ある大工さんが定額で家を建てる契約をあなたと結んだとしますよね?
はい。よくある定額プランですね。
ええ。でも途中で安全基準が変わってしまって、家族の命を守るためには、どうしても超高額な特殊な耐震用の光剤を使わなきゃいけなくなったと。
なるほど。でも契約は定額のままということですか?
そうなんです。だからその何百万円もの追加費用は全部大工さんの自腹になっちゃうんですよ。
それはきついですね。使わなければ命に関わるのに、使えば大赤字になってしまう。
はい。で実はつい最近まで、日本の小児医療の現場でもこれと全く同じ不可能に近いジレンマが起きていたんです。
今日はですね、令和8年度の診療報酬改定に関する専門資料を深掘りして、この問題にどうメスが入ったのか一緒に見ていきたいと思います。
今の大工さんの例え、今の医療現場が抱える構造的な問題をすごく正確に表していると思います。
包括と出来高：高額医療への対応
本当ですか?
定額払い、専門用語で包括と呼ぶんですが、これって本来は計算の手間を省いたり、医療費全体を一定に保つための便利なシステムなんですよ。
パッケージ料金みたいなものですよね。
そうです。でも医療技術が進んで、さっきの高額な光剤にあたる最新の検査とか薬が次々出てくると、病院側が費用を自己負担して疲弊してしまうという矛盾が起きていたんです。
そこで今回の改定資料の出番というわけですね。
はい。今回の資料では、そうした高額だけど絶対に不可欠な項目を定額のパッケージから外して、使った分だけしがらわれる、でき高、つまり個別算定に変更するという2つの重要な見直しを解説しています。
見直し1：がんゲノムプロファイリング検査の包括除外
その構造的な矛盾が一番深刻だったのが、小児ICUとかのまさに命に関わる最前線だったんですよね。
ええ。資料にある最初の見直しが、増血器腫瘍に対するガンゲノムプロファイリング検査なんですが。
ゲノムプロファイリングですね。
はい。これ、腫瘍のたくさんの遺伝子を一度に調べて、最適な治療方針を決めるものすごく高度な検査なんです。機械自体が高いのはもちろん、専門家会議がその膨大なデータを読み解くための評価提供料という人的コストもかなりかかります。
人の力も必要になるから、どうしても高額になるわけですよね。
そうなんです。でも、信じがたいことに、これまでは、小児の入院管理料とかICUといった定額パッケージの中に、この何十万円もする検査費用が丸ごと組み込まれていたんですよ。
え?ちょっと待ってください。それってつまり、目の前の子供を救うために最新の最適な検査をすればするほど、病院側は完全に赤字になる仕組みだったってことですか?
はい。まさにおっしゃる通りです。
いや、それはちょっと。
必要な医療を提供しようと頑張るほど病院が罰せられるような、そんな状態でした。でも今回、この検査が包括から除外されて、出来高になったんです。
ああ、よかった。それなら、病院側も経営上のジレンマに悩むことなく、純粋に患者、つまりあなたのお子さんにとって、ベストな選択ができるようになりますね。
本当に大きな一歩だと思います。
見直し2：RSウイルス予防薬の包括除外
なるほど。でも、この低学生のジレンマって、そういう高度な小児がん治療みたいな特殊なケースだけで起きていたわけじゃないんですよね?
そうなんです。実は私たちがよく知る、もっと身近な小児科外来でも同じ問題が起きていて、それが資料にある第2の見直しですね。
RSウイルスの予防薬の話ですね。
はい。新しく登場したRSウイルス予防薬のニルセビマブという薬なんですが、これも非常に高額でして、今回、小児科外来診療料という1日単位の低額パッケージから除外されることになりました。
医療費抑制と最先端医療のバランス
でも、そこで一つ素朴な疑問なんですが。
はい、何でしょう。
そうやって高額な新しい検査とか薬が出る度に、全部低額から外して個別払いにしちゃったら、そもそも医療費を抑えるために低学生を導入した意味がなくなっちゃいませんか?
国の医療費が再現なく膨れ上がる気がするんですけど。
まさにそこが国が直面している最大のジレンマなんですよ。
やっぱりそうですよね。
ただ、国も闇雲に例外を作っているわけではないんです。
この予防薬の対応で面白いのは、単にニルセビマブという特定の薬を例外リストに入れたわけじゃないというところです。
と言いますと。
ルールの対象を、コ-RSウイルス、ヒトモノクローナル抗体製剤という大きなカテゴリーとして再定義したんですよ。
あー、なるほど。つまりバータリ的な対応じゃなくて、ちゃんと未来での備えをしているってことですか?
その通りです。
モノクローナル抗体という大きな枠組みを作っておけば、数年後にまた似たような新薬が登場した時も、いちいちルールを書き直さずにシステムが自動的に対応できるわけですね。
ええ。単なる例外処理ではなくて、医療技術の進歩に合わせて、精度の骨格そのものをアップデートしようとする、そういう意図が資料から読み取れます。
医療制度の革新と未来への問い
全体を俯瞰してみると、これって単なる会計ルールの変更じゃないですよね。
事務手続やコストを抑える低額性のメリットと、どれだけ高額でも必要な最先端医療を届けるための個別払いのバランスをどうやって取り直すかっていう。
はい。まさに壮大な挑戦だと思います。
固定された医療制度という枠組みと、必進月歩で進化してどんどん高額化していく医療技術との間で起きる摩擦をいかに調整していくか。
うんうん。
それこそが今回の会計の最大の革新だと言えますね。
いやー深いですね。では最後に、これを聞いているあなたに一つ考えてみてほしいことがあります。
はい。
医療技術がこれからさらに進化して、奇跡的だけど莫大なコストがかかる治療法が次々と生まれる未来において、果たして今の低額性というシステムはそのまま維持できるのでしょうか。
難しい問いですね。
ええ。それとも私たちは今、最先端の医療を享受するために全てが個別払いに戻っていくという大きな歴史の転換点に立っているのでしょうか。
次に病院の会計窓口に立つとき、少しだけこのシステムの裏側を想像してみてください。
