【令和8年度改定】心不全再入院予防継続管理料を徹底解説｜算定要件と点数

心不全は、退院後に再入院をくり返しやすい疾患です。再入院のたびに、患者の心機能は低下します。同時に、患者の生活の質も損なわれます。こうした再入院を防ぐには、退院後の継続した管理が欠かせません。しかし、退院後の継続管理を評価するしくみは、これまで十分ではありませんでした。そこで令和8年度診療報酬改定では、心不全再入院予防継続管理料が新設されました。本記事では、この新しい管理料のしくみと算定のポイントを解説します。

心不全再入院予防継続管理料は、急性心不全の入院から退院後の外来までを一貫して評価する点数です。本管理料は、イ・ロ・ハの3区分で構成されます。イは、入院中に1回算定する区分です。ロとハは、退院後の外来で月1回算定する区分です。これらの算定には、多職種による介入が求められます。さらに、施設基準では、地域連携の体制が求められます。

新設の背景：再入院予防を地域全体で推進する

心不全再入院予防継続管理料は、心不全の再入院予防を推進する目的で新設されました。急性心不全で入院した患者は、退院後に再入院するリスクが高い患者です。このリスクを下げるには、早期からの介入と退院後の継続管理が必要です。そこで本管理料は、入院中の早期介入から退院後の地域連携までを、一連の取組として評価します。

この取組の特徴は、多職種による介入にあります。心不全の管理には、薬物治療だけでなく、療養指導・食事指導・運動指導が欠かせません。これらの指導は、医師・看護師・薬剤師・管理栄養士がそれぞれの専門性をいかして担います。本管理料は、こうした多職種の共同による介入を評価します。

点数体系：入院中のイと退院後のロ・ハ

本管理料は、入院中のイと退院後のロ・ハの3区分で構成されます。イは、入院中の早期介入を評価する区分です。ロとハは、退院後の外来での継続管理を評価する区分です。各区分の点数は、次のとおりです。イは、入院中に1回算定する区分で、1,000点です。ロは、退院後の外来で月1回算定する区分で、6回目までが700点、7回目以降が225点です。ハも、退院後の外来で月1回算定する区分で、6回目までが400点、7回目以降が225点です。

イは、入院中に1回だけ算定する区分です。算定の対象は、急性心不全で入院した患者です。この患者に対し、再入院予防を目的とした計画的な評価と治療を行った場合に算定します。

ロとハは、退院後の外来で算定する区分です。いずれも、入院中にイを算定した患者が対象です。つまり、入院中にイを算定し、退院後にロまたはハで継続管理する流れになります。算定は、初回算定日の属する月から1年を限度に、月1回行います。ロは、多職種の共同による評価と治療を行う場合の区分です。ハは、継続した評価と治療を行う場合の区分です。両者の点数差は、介入の手厚さの違いを反映します。

対象患者と算定要件：ガイドラインに基づく評価が前提

本管理料を算定するには、ガイドラインに基づく評価と治療が前提となります。算定の対象は、慢性心不全の急性増悪を含む急性心不全で入院した患者です。この患者に対し、関係学会の「心不全診療ガイドライン」に基づく評価を行います。具体的には、心機能の評価・原因精査・リスク評価を実施します。

イの算定には、入院中の運動療法の実施も要件となります。心不全の患者には、薬物治療に加えて運動療法が有効です。そのため、イを算定する患者には、入院中に運動療法を実施します。あわせて、療養指導・食事指導・運動指導を、必要に応じて個別に実施します。

なお、本管理料には、併算定できない点数があります。心不全を主病とする特定疾患療養管理料は、本管理料と併せて算定できません。地域包括診療料も、原則として併算定できません。ただし、慢性心不全以外の慢性疾患もあわせて持つ患者について算定する場合は、地域包括診療料を併算定できます。また、ロについては、外来栄養食事指導料や心大血管疾患リハビリテーション料などを、同一日に算定できません。

施設基準：多職種の配置と地域連携の体制

施設基準では、多職種の配置と地域連携の体制が求められます。まず、心不全の診療を行う十分な体制が必要です。この体制には、医師・看護師または保健師・薬剤師・管理栄養士を適切に配置します。これらの職種が共同して、心不全の管理にあたります。

イを算定する病棟には、入院基本料の要件もあります。対象となるのは、一般病棟入院基本料の届出を行った病棟です。また、7対1または10対1入院基本料の病棟も対象です。ただし、後者は特定機能病院入院基本料または専門病院入院基本料に限られます。

まとめ：入院から退院後まで一貫して支える新評価

心不全再入院予防継続管理料は、再入院予防を推進する目的で新設されました。本管理料は、入院中のイと退院後のロ・ハの3区分で構成されます。算定には、ガイドラインに基づく評価と多職種の介入が要件となります。さらに、施設基準では、地域連携の体制が求められます。この新評価により、心不全の患者は、入院から退院後まで一貫した管理を受けられます。

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サマリー

令和8年度診療報酬改定で新設された「心不全再入院予防継続管理料」は、心不全患者の再入院を予防し、心機能の低下を防ぐための重要な制度です。この制度は、入院中の早期介入から退院後の外来まで、医師だけでなく看護師、薬剤師、管理栄養士といった多職種が連携して継続的なケアを行うことを評価します。これは、医療が病院での治療から地域連携を含めた自宅での生活密着型ケアへとシフトしている大きな証拠であり、将来の医療のあり方を示すものです。

心不全患者の退院後のリスクと新制度の紹介

あの普通病院の正面玄関を出るときって、ああ治ったこれで一心安心って、まあ誰でも思いますよね。

ええそうですね。ただ、心不全の患者さんにとっては、あのそのドアを出た瞬間が、実は最も危険な状態の始まりだったりするんです。

いやー怖いですよね。退院はゴールじゃなくて、過酷な耐久レースのスタート地点みたいな。

えーと今回の深掘りでは、あの令和8年度診療報酬改定の資料をベースに、新設された心不全再入院予防継続管理料というものについて読み解いていきます。

はいすごく長い名前の制度ですけどね。

そうなんですよ漢字ばっかりで、でもこれ単なる小難しい医療制度のニュースじゃなくて、あのリスナーのあなたやご家族が将来医療を受けるときに、

退院後のサポートがどう変わるのかっていう、まさに医療ケアの大きな転換点になるお話なんですよね。

えー本当にその通りです。この知識はあの皆さんご自身の身を守る上でもすごく重要なポイントになってきます。

心不全再入院の深刻な影響と従来の課題

そもそもなんですけど、心不全ってあの退院した後に何度も再入院を繰り返しやすいってよく聞きますが、それほど厄介なものなんですか?

そうなんですよ。これ単純にまた病気が再発するっていうだけではなくて、本当に厄介なのは再入院するたびに患者さんの新機能そのものがどんどん元に戻らなくなっていくという点なんです。

あーなるほど。

それで結果的に生活の質まで確実に落ちていってしまうんですね。それにも関わらずこれまでの制度だとその退院後の継続したケアに対するサポート体制が圧倒的に不足していました。

えーとちょっと待ってくださいね。それって例えるなら、あのスマホのバッテリーがゼロになって電源が落ちるたびにバッテリーの最大容量自体が削られていくみたいな感じですか?

あ、まさにそれです。

病院で100%まで充電してもらったつもりでも、実はもう元の80%とか次は60%しか持たなくなっているみたいな?

その感覚に非常に近いです。しかも恐ろしいのは、患者さん自身はバッテリーが残り数パーセントになって息苦しさを感じるまでその最大容量の劣化に気づかないことが多いという現実なんですよ。

うわーそれは気づいた時には遅いってことですよね。

だからこそ、バッテリーが切れてから慌てて病院という充電器につなぐ、そういう点の対応ではもう間に合わなくて、容量を常にモニターして長持ちさせるための線の管理が必要になるんです。

新設された「心不全再入院予防継続管理料」の概要

なるほど。そこで今回の改定で新設されたシステムが出番というわけですね。

資料を見るとタイムラインに合わせて3つのフェーズでサポートする仕組みになっていますよね。

胃・ろ・歯の3区分ですか?

はい、そうです。入院中の早い段階から運動療法を始める胃の段階があって、そして他院後も医師だけじゃなく看護師、薬剤師、管理療養士なんかがチームを組んで継続的に食事や運動の指導を行う、ろと歯の段階ですね。

これがシステムとして組み込まれました。

多職種連携の必要性と制度化の背景

ここ資料を読んでて個人的に一番突っ込みたくなったというか気になったところなんですけど、

はい、何でしょう?

医療ってもともとチームプレーじゃないですか。みんな同じ病院で働いているのに、なぜわざわざ新しい予算や点数を作ってまで多職種で連携して外来患者を見なさいってルール化する必要があったんですか?

ああ、そこですよね。理想は確かにチームプレーなんですけど、現実の病院組織って極めて縦割りなんですよ。

縦割りですか?

ええ、例えば薬剤師とは目の前の処方箋作りに追われていますし、栄養士は入院患者さんの食事管理で手一杯だったりします。

ああ、なるほど。みんな自分のセクションで忙しいわけですね。

そうなんです。だから外来患者さんの退院後の塩分制限とか運動習慣について、わざわざ職種を超えて集まって話し合う時間を確保するのってすごく難しくて、それを正当に評価して病院に予算が落ちる。そういう経済的な裏付けがないと現場を物理的に動けないんですよね。

なるほど、そういうことですか。現場の個人の熱意とか善意に頼るんじゃなくて、専門家チームが患者の日常生活に闘争すること自体を価値ある医療行為として国がシステム化したってことですね。

ええ、そういうことです。これはつまり、医療の主戦場が病院のベッドの上での治療から地域連携を含めた自宅での生活密着型のケアへと完全にシフトし始めているという大きな証拠なんですよ。

医療のパラダイムシフトと未来のケア

いやー、すごいパラダイムシフトですよね。今回の資料は心不全に焦点当てと言いますけど、これって高齢化が進む社会全体への強烈なメッセージでもありますよね。

間違いありません。この多職種チームによる生活密着型の継続サポートという形は、いずれ他のあらゆる慢性疾患においても新しい標準モデルになっていくでしょうね。

うーん、今は心不全の患者さんが対象ですけど、10年後にはこれが当たり前の医療の姿になっているかもしれないってことですよね。

はい、十分にあります。リスナーの皆さんもちょっと想像してみてください。もし将来、専門家のチームが遠隔からあなたのバッテリー容量を常にモニターしてくれて日常に闘争してくれるようになったら、あなた自身の健康管理はどう変わるでしょうか。

確実に安心感は違ってくるはずです。

そうですよね。ただ病院に行くだけじゃない新しいチーム医療の形。ぜひご自身の未来の医療体験としてこの機会に少し考えてみていただければと思います。