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おはようございます。今日もよろしくお願いいたします。
はい、えー、今日ですね、関東地方、また天気があまり良くなくてですね、
えー、全国的に雨みたいなので、えー、まあ、皆さんですね、雨具を持って出かけているということになると思いますよね。
はい、えーとですね、今日はですね、ちょっと配信を撮っていきたいと思います。
今日はですね、退院時の支援についてお伝えしようかなと思っています。
ケアマネジャーの視点からというところでお伝えしようかなと思っています。
利用者さんがですね、病院からですね、退院するとき、自宅に戻るときですね、
退院後の支援までですね、ちょっとお伝えしようかなと思っています。
まずですね、退院に際してですね、必要に応じてですね、退院の前のカンファレンスが開かれます。
医療機関ですね、入院中の医療機関と在宅の支援のチームがですね、
集まって、情報共有とか支援の計画を立てるという機会になるんですけどね、
病院の方はですね、担当医とかですね、看護師さんとかリハビリ職ですね、
あとMSWというですね、メディカルソーシャルワーカーという退院時のサポートの方がね、
参加することが多いですね。
在宅の方からですね、チームとしてはケアマネジャーとですね、福祉用具の人とかですね、
あとは訪問看護とか、必要であれば在宅の訪問のドクターとか、
というところが参加して、どうやってその人が、その利用者さんがですね、
退院後生活ができるようにサポートできるかというところを話し合えばですね、
もちろんご本人はですね、参加できれば参加するんですけどね、
あとご家族がいらっしゃればご家族とかも参加して支援の計画を立てていくというところになりますね。
日程調整はですね、病院の方から行っていただいて、参加する日程を調整しますということですね。
事前にですね、電話等々でその情報収集ですね、ご本人の状況とかを把握して、
こうしましょうかというところを大まかに話し合っておきます。
それに基づいてですね、必要に応じてケアプランのですね、原案を作ったりとかですね、
大まかな費用ですね、あとはですね、区分変更の申請ですね、区分の見直しですね、
必要があるかどうかというのを、事前にちょっと私は検討しておくという形になりますね。
ディーザーカンファレンスが始まりますとですね、退院後の生活のイメージとか、
必要なサービスについて提案していきます。
あとですね、入院時の医療機関のスタッフですね、とか、他の参加者と医療意見のですね、交換を行います。
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入院時の生活はどうだったとか、例えば何メートル歩けるとか、トイレは自分で行けるとか、
園芸の状態ですね、食べること飲み込むことができるのかどうかということになりますね。
退院時の支援ですね、カンファレンスの内容決定事項に基づいてですね、必要なサービスを調整していきます。
事前にですね、自宅の環境整備ですね、福祉用具の調整を行っていきます。
ベッドを必要かどうか、必要があればですね、ベッドを事前に導入する。
あと手すりの位置とかですね、車椅子の必要性とか、マットレスですね、その単位の変換が必要なものが必要かどうかとか、
そういったところで事前にですね、調整を行っておきます。
退院時はですね、病院からですね、情報、看護サマリーなどを受け取ってですね、最終的にサービス事業者とその内容を共有していくということになりますね。
退院当日ですね、自宅でもサービス担当者会議等を行えればいいのかなと思ってますね。
はい、退院後ですね、状況を確認して病院にケアプランを確認して提出することもありますね。
はい、という感じですかね。
あとはですね、退院後ですね、どのようなサービス、状況ですね、適切にサービスが行われているかどうかというところで、
電話で確認したりとかですね、定期的な訪問ですね、行って利用者の状況を把握しておきます。
状態の変化にですね、応じてですね、サービスの内容の見直しとか、医療機関との連携を図っていくということになりますね。
退院後も必要に応じてですね、入院中の病院に電話したりですね、MSWの方とちょっとお話ししながら、意見を得たりすることもありますね。
緊急時の連絡体制はですね、事前に確認して、急変した時とかですね、どうしたらいいかというところを事前に確認しておきますね。
はい、あと多職種連携ですね、医療機関とか在宅サービスの事業者さんとかとですね、継続的に情報共有を行って、切れ目のない支援を提供していくということになりますね。
はい、退院してくると状況変化、対象の変化が起こりやすいので、その辺注意が必要かなと思います。
またですね、チームでですね、どこはどういうふうに行うとかっていうですね、しっかり役割分担が必要ですので、それも事前に話し合っておくことが必要かなと思っています。
なかなかですね、寝たきり等で退院する方ですね、医療ニーズが高い方ありますので、そういった方とはですね、訪問看護とか訪問のドクターとかですね、連携体制を密にしておく必要がありますし、緊急時の対応ですね、しっかりと確認しておく必要がありますね、ということが注意点でしょうかね。
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はい、ざっとですね、このような感じで入院中から退院の支援まで簡単にお話ししましたけどですね、チームですね、みんなで連携してしっかり頑張っていこうという姿勢はあると思いますので、
退院を決めたらですね、しっかりですね、連携しながらご家族でご本人、サービス事業所、医療機関連携しながら支援を行っていきますので、安心してというか退院していただければいいのかなと思っております。
はい、今日はですね、このようにですね、退院から各機関と連携ですね、在宅生活を行うまでざっと流れを説明してきました。はい、ではですね、また次回の放送でお会いしましょう。
