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どうもこんにちは、医学カタラーゼです。
今日の問題は、大動脈弁狭窄症について、
予後不良の証拠はどれか。
3つ選べ。
A. 失神
B. 狂心痛
C. 心不全
D. 脈圧の増大
E. 相性欠陥迫動の出現
よろしくお願いします。
大動脈弁狭窄症、ASについての問題。
予後不良のもの3つですね。
2つ除いていくと。
早速1個ずつ選択肢を見ていきたいと思いますが、
Aが、何でしたっけ?
失神
Syncopeですね。
折れるってことだよね。
これは予後不良でしょう。
狭すぎて、遅れてないっていう。
どこが狭いの?
大動脈弁が狭くて、全身に血液を遅れたいっていう。
Aはあると思います。
Bが、狂心痛。
狂心痛。
狂心痛ってあるのかな?
狂心痛は、狭いに心に痛み。
狂心症と同じ狂心ですね。
大動脈弁狭窄で、
AR、大動脈弁の逆流、平坦不全で、
感動脈への圧がうまく逆流してしまうから、
そこの圧、拡張器の圧力が下がってしまって、
っていうのはありそうな気もするんですけど、
狭い?
狂作症であるのかな?
ちょっと一旦、Bは保留にします。
Cが心不全。
心不全。
狭いから頑張って送り出そうとして、
頑張って頑張って、
ダメになっちゃうっていうのはありそうなので、
Cも一旦選びで。
OK。
じゃあ今のところ、
失神のAと心不全のCと。
はい。
で、Dが脈圧の増大。
脈圧の増大は、これは脈圧は、
大動脈での収縮器と拡張器の差ですよね。
うん。
で、強作してるんだから増大するのかな?
これもなんか逆流しちゃうARの方の話なような。
ARって何?
大動脈弁閉鎖不全。
閉鎖不全。はい。
ちょっとDも一旦保留で。
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保留。
はい。
最後が、
創傷血管、拍動の出現。
創傷血管って、創傷ってどういう感じ?
爪。爪。爪の床。
爪。創傷血管。
拍動の出現。
出現。
創傷血管、拍動、爪の床の血管ってことは、
爪の、何だろう、下のにある血管なのかな。
何だろう、ちょっとこれ、この単語が分からないんですが、
ちょっとイメージすると、例えば爪を触ってなんかドクドクするみたいなイメージなのかな。
これはどうなんだろう。
どう、ただちょっとBとDが違う気がするんですよね。
なんで、ちょっとEは自信がないですが、
AとCとEの3つにします。
惜しい。
めっちゃ惜しい。
くそー。
答えは、
はい。
大動脈弁共作症について予後不良の証拠は3つ。
失神、狂信つ、心不全。
で、
これしかも、
これがその、なんていうの、狂信痛が出現したら、
予後何年だと思う?
予後?
うん。
うーん、まあ、狂信痛ってことは、
感動脈に、何だろう、血が送れてないみたいな、
心筋がちょっとダメになってきてるっていうことだから、
短、予後じゃあ、3年。
狂信痛が出たら、5年。
おー。
だから、
俺らが1年の時に入って、狂信痛出てASですって言われたら、
卒業の頃には、
もう死んでると。
なんと。
で、B、あ、Bじゃない、えっと、
失神はじゃあ、
予後?
失神が出てきたら、予後。
あー、でもどうなんだろう、狂信痛と失神どっちが、
まあでも失神の方がさすがにね、
うんうん。
危ないでしょうから、
じゃあ3年。
そう、3年。
で、心不全になったら、あと2年。
5、3、2。
そう。
はい。
なんか、
はーって思ったんだよね、なんか、なんていうの、
こういう、なんていうの、症状が出たら、予後が決定しちゃうみたいな。
結構、なんか授業中も、大学の授業でも、
こういうのが出たら、もう、こういう症状が出たら、もう予後何年しかないよっていうのを、
言ってあげないとダメっていうのを先生言ってて、
俺なんか言うのもなんか結構しんどいなーみたいな、
なんか結構心にもきついなーって思って。
きついですね。
そう。
じゃあそれはもう改善というよりは、
まあ、もう頑張って5年っていうことですもんね。
そうそうそうそう。
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で、まあじゃあとりあえずじゃあ、ASについて。
はい。
えーとじゃあ、なんで狂信痛出るか。
うーん。
ASってどういう病態?
ASは大動脈のところの弁が、
いろいろリウマチネスだったり、
過励などで固くなってしまって、
うまく開かない。
で、うまく血液を全身に送り出せないっていう。
そう。
大動脈弁が強削することによって、
差質から血液を送り出せない。
駆出ができなくて、
駆出するためのその抵抗がすごい大きくなってる状態だよね。
で、原因は言った通りリウマチネスであったり、
高齢で弁が切開化したり、
動脈硬化したり。
あともう一つある原因。
もう一つ?
どう…なんだろうな。
弁の先天的な…
2000弁。
2000弁なんで起こるの?
大動脈弁は普通は?
3000弁。
2000弁になるとなんでダメなの?
2000弁になると…
なんでしたっけ?
端っこがくっついてきちゃうとか…
違うかな?
2000弁だと、
通常なら3000弁が3つあって、
圧力に対して抵抗してたのが、
2個になっちゃうと、
すごい負荷かかって、
負荷かかって、
周りの血合組織、
コラーゲンとかの繊維が、
どんどんやられちゃうんだ。
そうすると、
ARにもなるし、
ASにもなるし、
ARにもなる。
大動脈弁がやられてしまうと。
結論は大動脈弁がやられると。
アオルティックバルブがやられて、
3000で負担してたのが、
生まれもって2つで生まれちゃうと、
分担できないんだよね。
あんまり。
って意味で、
原因として2000弁もあると。
で、そこから、
左室から大動脈球に送れないよね。
血液を。
固くなっちゃってるから。
そうすると、
抵抗が大きいから、
左室から大動脈球に送る抵抗が大きくなってるから、
左室の筋肉は、
ムキムキに。
ムキムキ、肥大してくるよね。
かつ、遅れてないから、
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左室も大きくなる。
左室は大きくなってるし、
遅れないから、
感動脈にも遅れないよね。
結局。
そうすると、
強心痛。
強心痛出るよね。
相対的に、
需要も大きくなってるわけでしょ。
ムキムキになってる。
ムキムキな筋肉は、
もっと酸素欲しいわけなんだけど、
そもそも遅れても、
左室から大動脈球に送ることもできないから、
そこで強心痛が出てくる。
なるほど。
そう。
で、
えっと、
失神も同じ原理で、
遅れてないから、
脳にも血流遅れてないと。
失神もすると。
で、
左室から大動脈球に送れないから、
心臓にすごい負担かかって、
心臓もムキムキになってるし、
それがずーっと続いちゃうと、
心不全にもなる。
っていうことです。
だから、
失神も、
強心痛も、
心不全症状も起きると。
脈圧の増大は?
ええや、そう。
ヒデさんが言ったように、
AR、
大動脈面閉鎖不全症で起きると。
じゃあ、
創傷、血管、拍動の出現は、
これはいつ起きる?
どういう病態で起きる?
創傷、
こう、
これもAR?
そう!
大脈みたいな?
そう。
大脈、側脈。
大脈は大きい脈。
側脈は早い脈。
大脈っていうのが脈圧が増えた?
そうそうそう。
脈圧が増えることによって、
立ち上がりも早いし、
大きい脈になると。
それを爪を押しながら、
その脈を確認すると、
その血管のところがこう、
拍動するっていうか、
それがクインケ兆候。
クインケ兆候。
名前が?
クインケズパウス。
クインケズパウス。
これはARの話ね。
大動脈弁。
閉鎖不伝証。
この、
軽乗脈の、
あれ、軽動脈だっけ?
軽動脈。
ここがドクンドクンって出てくるのも、
そう、脈拍に伴う頭部の拍動、
軽動脈の拍動も、
それは脈圧が大きくなってるから起きる兆候で、
それはAR。
大動脈弁。
閉鎖不伝で起きる。
体表から明らかに見えるくらい、
ドクンドクンって。
そうそう。
それは脈圧が大きくなってるから出てくるやつ。
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ASの場合は、
脈圧は全然大きくなるし、
なんならあれ小さくなるんかな?
そうですね。
なんか拡張器の、
どうなんすかね。
収縮器が下がるから。
収縮器が下がるから、
脈圧はそもそも大きくならない。
っていう感じだね。
あれ、あともう1個の選択肢なんでしたっけ?
うん、それで合ってるよ。
脈圧の増大と収縮器の拍動。
それは両方ともAR。
そうそう。
ってことですね。
そう。
で、
そうだね。
じゃあさ、
じゃあパン。
ECG、
心電図初見で、
ASはどういう初見になる?
心電図で、
エレクトロカーディオグラフで、
ECG。
まあ特異的な、
これがあるとASだっていうのは特にないんだけど、
あるとするなら、
まあ例えば、
高電位とか、
差質高電位。
そうそうそうそう。
差質肥大の初見が出るよね。
だからV、
えー、
V2とか?
胸部誘導のV、
あ、違う。
V、えっと、
5、6。
5、6と、
5、6とかですごい高電位になってたり、
あとは?
うーん、
あとは、
こうですね、
あとなんだろうな。
STはどう?
STとT派はどう?
あ、でもこれも、
共振というか、
まあそういう表情が出るから、
上がる?STも。
STはね、低下する。
あ、低下する。
で、T派も陰性T派になる。
はい。
それは相対的に、
血流量が、
足りてないから。
差質肥大がある。
ムキムキになってる菌は、
酸素足りてない状態になっちゃうから、
ある意味、まあ共振症じゃないけど、
はい。
共振症の場合はST低下だよね。
そうだね。
エシすると上昇になる。
そうそうそうそう。
エシはまあまだしてないから、
どっちかというと、
陰性T派だったり、
あの、
相対的に、
血液がちょっと足りてない状態みたいな。
ハケになる。
やっぱりASの場合は、
大動脈面に通過する血液が、
すごい抵抗あって、
通過しないといけないから、
その分心筋も、
大きくなって肥大して、
ムキムキになってると。
そこでも、
それでECGでも、
こういったハケが出るのは、
まあ納得だよね。
なんかその、
病態からムキムキになってる。
ベンが、
すごい硬いからムキムキになって、
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ECGでも、
心電図でも、
ST低下、
陰性Tだったり、
っていうのよりもなんかまあ、
なるほどねっていう、
って感じかな。
なるほど。
あとは、
どうだろう。
あとはさっき予後が、
5年3年2年っていうのは、
ちゃんと言わなきゃいけない、
っていうところで言うと、
その印象に残ってる話としては、
突然死もあると。
そうそうそうそう。
そうそう突然死もあるね。
そう突然死もあるから、
しかもこれも突然死ありますよって、
ちゃんと説明しておかないと、
例えば旦那さんが亡くなった時に、
ASで?
そう。
奥さんが疑われちゃうことがあると。
あーそうだ。
言ってたね。
だからちゃんと突然死することがあります、
っていうのを説明しておかないといけない、
っていうのは、
そうまあ、
辛い話だけど、
奥さんが犯人にされちゃうみたいな、
そう。
ってことだよね。
それはね、かわいそう。
めっちゃかわいそうだよねそれ。
そんな、
更田さんが亡くなっちゃった時にね、
疑われるっていうのは本当に、
そうだから、
ね。
怖いよね。
怖いですね。
じゃあ、
根治的な治療するには、
まあもちろん、
オペも可能だけど、
どういった治療する?
治療は、
カテーテルだったら?
カテーテルだったら、
あれ弁を、
切るんでしたっけ?
繋がってるようなところを。
弁を切るのは多分ね、
A、
あ、ごめん。
MS。
MSの方か。
僧帽弁、
強作だと思う。
どっちか。
うん。
カテーテルだと、
大動脈弁、
強作の時は、
絶対聞いたことある。
あーなんだろう。
タビみたいな。
タビ、そう。
タビ、タビ、タビ。
タビは、
弁を入れ替えるというか、
カテーテルで言って、
新しい弁をギュッて広げて、
英語で、
Transcatheter Aortic Valve Implantation。
だからカテーテルを使って、
弁を、
インプラントする。
そう。
まあ入れ替えたり、
インプラントすると。
石灰化してる、
固くなってる、
大動脈弁を、
新しい弁で、
置き換える。
これをタビ。
TAVI。
TAVI。
タビ。
そうそうそう。
って感じかな。
はい。
あ、一応じゃあ、
聴診書券はどう?
聴診書券。
聴診書券は、
まあ、
えっと、
ちょっと待ってくださいね。
ASだから、
4音が、
聞こえる。
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あるあるある。
4音って何の音?
4音が、
この、
ムキムキになった、
波室の壁に、
ぶつかる音、
だったかな。
波棒からの血液が。
そうだね。
4音もあるし、
あとじゃあ、
空室する時に、
音ですよね。
空室ってその、
大動脈、
波室から大動脈球に、
送る時の、
その時は、
弁を通過する時、
無理やり通過させるから。
狭くなってるところを通過するから、
まあ、空室器、
雑音。
そう、収縮器の空室性の雑音。
空室性雑音。
そうそうそうそう。
それは、
六感で言うと、
胸部のその、
どこで聴診するかって言うと、
どこで?
なんだろう、
2、2RSBとか。
おお、すごい。
第2六感胸骨の上。
2RSB。
すごい。
よく覚えてるね。
どうやって覚えてるの?
これはたまたまですね。
まあ、なんか、
よく言うじゃないですか、
2RSBとかLSBとか。
あれ覚えるの大変じゃない?
いや、どっちかかなって言うみたいな。
あと心弦部とか。
あと他にどういうのが?
でも、自分も全くちゃんとは覚えられてないです。
でも、
結構いろんなところで俺聞くのは、
心弦部の雑音聞きたいときは、
あの、
なんだっけ?
えっと、どこだっけ?
下の、
胸骨の横じゃなくて、
もう、
左側の、
なんだっけ?
鎖骨中線のちょっと外側みたいな。
ごめん、ちょっと、
かなりうる覚えになっちゃった。
ごめん、やばい。
結構その、
ラテラルの方に。
そう、全然真ん中じゃなくて、
すごい外側っていうイメージだった。
ちょっと後でまた調べます。
そこは実際やってみないと、
やってみないと分かんないよね。
いくら文章読んでも、
百聞は一見にしかずみたいなね、ところは。
そうですね。
こういう循環器はやっぱ、
いろいろなんか、
仕組みを考えていくと分かるところが、
ある程度面白いですね。
ね、面白いよね。
なんか、
あ、そう。
良い本が、
何だっけ。
はい、紹介が。
そうそうそう。
循環器結構いろんな良い本があって、
俺結構今、
使ってんのはなんか、
レジデントのための、
新エコー教室。
ちょっとエコー、今日全然触れなかったけど、
これ結構良かった。
レジデントのための新エコー教室。
良さそうですね。
何が良いかって言ったら、
QRコードあって、
ここに新エコーの動画も入ってて、
21:01
これは良いですね。
そうそうそう。
全然、ちょっとやってみないと、
まだ全然ピントは来ないんだけど、
結構これ、
今日分かりやすいと思う。
新エコー。
ちょっともう一回言うわ。
レジデントのための新エコー教室。
って感じで。
じゃあ、今日はこのところで。
お疲れ様でした。
ありがとうございました。
