療養病棟の現状分析
こんにちは。 今回はですね、あなたと一緒に日本の療養病棟が今どうなっているのか、その現状をちょっと深く見ていきたいと思います。
先日、専門家の分科会で検討結果がまとまった資料がありまして、これをもとに、そのリアルな姿と課題を探っていこうと。
令和6年度末、もうすぐですけど、これで介護療養病床が廃止されるという大きな動きもありますし、
慢性期医療の在り方自体が見直される中で、療養病棟にはこれから一体何が求められていくんでしょうか。
そうですね。今回の分析資料では、特に大きなポイントとして、医療区分、それから身体的拘束、そして栄養管理、最後に在宅復帰、この4つの切り口から現状が報告されていますね。
4つのポイントですね。
このデータから、療養病棟が実際にどんな課題を抱えているのか、具体的に読み解いていければと思います。
はい。では早速、まず気になるのが、患者さんの医療的な必要度を示すという医療区分です。
これ、資料によると、入院量1の施設で12.8%、それから入院量2だと3.8%が、基準とされている医療区分2とか3の患者さんの割合、これを満たせていないと。これはどう見たらいいんですかね。
そこがですね、非常に興味深い点でして、一方で実際の診療報酬の請求データ、いわゆるDPCデータですね。
これを見ると、入院量2の施設の実に95.5%が、実際には医療区分2さんの患者さんを、もう6割以上受け入れているという結果が出てるんですよ。
公式な基準達成率と、現場の実感というか実態がかなり違うんですね。
そうなんです。大きなギャップがある。ですからこれは、そもそもその基準自体が今の状況に本当に合っているのかという問題提起にもなりますし、あるいは、例えば看護職員の配置を手厚くする20対1のような体制が、本当に医療ニーズの高い患者さんを適切に捉えているのかと。
なるほど。そういう混同的な問いにもつながります。あと、複数の処置が必要な、より複雑な患者さんの医療資源の投入量、これをどう評価するかっていうのも今後の論点になってくるでしょうね。
身体的拘束の実態
基準と実態のずれですか。わかりました。次にですね、ケアの中でもこれは非常にデリケートな問題だと思うんですが、身体的拘束についてです。
はい。データを見ると、認知症のある患者さんで25.7%、まあ4人に1人くらい。で、認知症がない患者さんでも13.6%に実施されていると。これはやはりちょっと高いなという印象を受けますけども。
その数字自体ももちろん重要なんですが、ここで特に注目していただきたいのは、病棟ごとのばらつきが非常に大きいという点なんです。
ばらつきですか。はい。例えばですね、点滴とかそういう医療的なデバイスを使っていない、しかも認知症もないという患者さんに対してさえ、2割以上の病棟で拘束率が20%を超えているという現実があるんです。
へー、そうなんですか。その一方でですよ。デバイスも使っていて、認知症もある、まあある意味一番ケアが難しいかもしれないと思われるような患者さんに対しても、全く拘束を行っていないという病棟が全体の3割近く存在するんですよ。
全くゼロのところが3割も。ええ。これは単にその患者さんの状態だけで決まっているわけではないということですよね。
ああ、なるほど。各病棟のケアに対する考え方とか、見守りの体制、あるいは人員配置といったそのまま運営縄の要因がかなり大きく影響している可能性がある。これは深く掘り下げて考えるべき非常に重要なポイントだと思います。
ということは、やり方次第では拘束というのはもっと減らせる可能性があるということにもつながりますね。
そう言えるかもしれませんね。なるほど。次に3点目。栄養管理についてですが、点滴、つまり中心静脈栄養に頼っている割合が16.3%と依然として低くはない。
その一方で医療とか警備中部といったいわゆる経調栄養ですね。そちらへの移行を促すためのインセンティブ、経調栄養管理課さんというのがありますけど、この算定が驚くほど低い。
トドペで押している施設の約9割が算定実績ゼロ。これはどういうことなんでしょう。
その体制整備がなかなか進まない理由としてですね、現場からはやはり演劇のつまり飲み込みの機能を評価するための、例えば内視鏡検査VEとか造影検査VFですね。
ああいう検査体制を確保するのが難しいという声が多く上がっているようです。
設備とか専門スタッフの問題ですか。
ただ専門家の中にはもっと快適なスクリーニング評価でも対応可能なんじゃないかという意見も出ています。
あとはそもそも栄養サポートチームNSTの体制を整えるとか、専門的な研修を受けたスタッフを配置するのが難しいといった、まあそういう現実的なハードルもあるようですね。
なるほど。
特に先ほどの高速な話ともつながってきますけど、例えば認知症がないにもかかわらず身体高速を受けながらずっと中心静脈栄養を続けているというようなケース。
これはケアのあり方として倫理的な側面も含めて本当にこれでいいのかと深く考えるべき点だと思います。
うーん、確かに。医療依存度とQOLのバランス、難しい問題ですね。
では最後に採択復帰の支援についてです。
これも在宅復帰機能強化加算というインセンティブがありますが、これの届け出ている施設は、まあ確かに在宅への退院割合は高い傾向にあると。
ええ、それはそうなんですが、しかしその一方でですね、この加算を届け出て強化していると言っている施設であっても、残念ながら死亡して退院される方の割合、いわゆる死亡退院率が50%を超えている病棟も実は少なくないという事実も明らかになったんです。
加算を取っていても半数以上が?
そうなんです。これは果たして療養病棟が目指すべきゴールとして本当に適切なのかと、あるいはその加算の要件自体が実態に即しているのか、少し見直す必要があるんじゃないかという議論にもつながっています。
なるほど、単に加算を取ればいいという話ではないんですね。
ええ、形だけではなくて実質的な、例えば地域の在宅医療との連携をどう強化していくか、そこが問われていると言えそうです。
うーん、今回の分析を通して、医療区分の実態把握の難しさ、それから身体的拘束のばらつきと改善の可能性、なかなか進まない経調栄養への移行、そして在宅復帰支援の実効性という、療養病棟がまさに今直面している具体的な課題がデータに基づいてはっきりと見えてきた感じがしますね。
そうですね。日本全体が超高齢者社会を進んで、在宅での療養を望む声も高まる中で、限られた医療資源をどう最適に配分していくのか、そしてそれぞれの地域の実情に合った持続可能な慢性器医療の体制をどう作っていくのか、今回のデータはそのための非常に重要なヒント、あるいは議論の材料を提供してくれていると思います。
今後の診療報酬改定などで、これらの課題に対して具体的にどういう改善策が打ち出されるのか、ここはしっかり注目していく必要がありますね。
はい。それでは最後に、これを聞いているあなたにもぜひ考えていただきたい問いかけです。
これからの療養病棟というのは、もっと高度な医療ケア、例えば集中治療後のケアとか、そういうものに専門性をたこめていくべきなんでしょうか。
うーん。
それとも、やはり住み慣れた自宅や地域へ戻るための、いわば中間地点とか橋渡しとしての役割、これをもっともっと強化していくべきなんでしょうか。
患者さん一人一人の尊厳を大切にしながら、地域全体の医療・介護システムを持続可能なものにしていくために、あなたは何が最も大切だと考えますか。
