医師国家試験クイズと患者の病歴
内科医たけおの心身健康ラジオ、みなさんおはようございます。
たけお内科クリニックからだと心の診療所、院長内科医たけおと申します。
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ということで、今日は久々、通常回の医師国家試験クイズをやっていこうと思うんですけれども、
今日の問題は非常に良聞です。いい問題ですけれども、
ただこれちょっと一般の方にもぜひ知っておいていただいた方がいいかなという、
よくあるある、腎臓内科医としてはものすごいよくあるあるケースなんですけれども、
を一緒に皆さんとやっていきたいと思います。
問題ですね、3問あるんですけど、さすがにちょっと3問全部はできないかなと思いますので、
1問目、2問目だけやって、3問目はちらっと解説みたいな、そんな感じでいきたいと思います。
3問目は常識問題みたいな感じで答えられようかなと思いますので。
ということで、ちょっと問題文が長いんで早速問題を入りたいと思いますけれども、
医師国家試験の114回のC問題の72から74っていうやつですね。
患者の診察結果と所見
じゃあいきます。76歳の女性、全身倦怠感と食欲不振を主催に来院した。
原病歴、65歳時に高血圧症及び骨粗傷症と診断され、
かかりつけ医にて内服過量を受けていた。
2ヶ月前から変形性膝関節症の治療を受けていたが、
立位や歩行時の痛みが強くベッド上で過ごすことが増えていた。
1週間前から食欲が徐々に低下していた。
3日前から全身倦怠感の訴えがあり、ベッド上からほぼ動かなくなっていた。
同居していた家族が心配し、突き刺さられて受診した。
そんな感じの病歴です。
寄与歴、今までの大きな病気ですけれども、74歳時に脳梗塞が発症ということで2年前ですね。
生活歴ですね。
左上下肢の不全麻痺と痺れ感が残っており、
末歩行であるが身の回りのことは一人でできていた。
喫煙歴と飲酒歴はない。
家族歴、父親が68歳時に肺癌で死亡。
ということで、現象ですね。
実際診察して得られたものですけれども、
意識は生命、身長が155cm、体重41kg、
体温36.2℃、明確104℃、
性、血圧86-54℃、
呼吸数16回、SPO2、サチュエーションがルームウェア、
普通の酸素吸わない状態で97%ということになっています。
眼圏はくぼんでいる。眼圏血膜は貧血を認めない。
口腔電脈は乾燥している。
経常脈は拒絶している。
心音と呼吸音に異常を認めない。
腹部は平坦なので肝臓脾臓を触知しない。
下体に不足を認めない。
左上下肢に麻痺を認める。
これは脳梗塞の後遺症ということですよね。
検査所見ですね。
尿所見。タンパクマイナス、鮮血マイナス、糖マイナス。
非常にきれいな尿ですね。
血液所見。石血球396番。
ヘモグロビン12.1。ヘバドクリット39。
白血球8600。血小板25番。
若干貧血ですけれども、それ以外そんなに大きな問題ないという感じですね。
血液性化学所見。
総タンパク6.2。アルビン3.1。
AST34、ALT12、LD221、
ALP352、CK38、
尿素窒素52、クレアチリン、
血糖104、ナトリウム142、
カリウム4.4、クロール108、
カルシウム12.4、リン3.6、
CRP0.2ということで、
これちょっと何言ってるか分からないと思うんですけれども、
一番の異常は人気の障害があるということですね。
これEGFR書いてないですけれども、この方でいくと、
おそらくEGFR20とか、
20台とかそんな感じかなと思いますし、
尿素窒素も高いので人気の障害だろうなという感じですね。
あともう一つですね、
カルシウムがむちゃくちゃ高いんですよね。
カルシウムはアルビンで補正っていうのをやるんですが、
これは専門的なんでもういいですけれども、
アルビンを4に見立てて補正するという方法があって、
実際にはこれ13.3かな。
0.9を足してということで、
著名な高カルシウム結晶があるという、そんな感じになってますね。
海底長谷川式簡易知能評価スケールですね。
HDSRという一番よく使われる認知症のスクリーニングの検査ですけれども、
これは30点満点中26点ということで、
認知症レベル2まではないという、そんな感じの問題で。
はい、ということで、
ここから問題に行きます。
問題に行く前にですね、問題に行きますが、
そうですね、問題に行きましょう。
お薬手帳の確認と注意すべき薬剤
72、入院後、病棟薬剤師が確認したこの患者のお薬手帳、
別冊No.17を別に示す。
注意すべき薬剤はどれか。3つ選べ。ということで、
ちょっと今から読み上げてますんで、その間に回答案を出していただけたらと思います。
3つ選べなんで、ちょっと打つのにも時間がかかるかもしれないですけれども、
この方はですね、5種類お薬を飲んでいて、
1つ目がアムロジピン5mg、
これ、書いてありますけど、高圧薬、血圧のお薬ですね。
2つ目がアスピリン100mg乗合ですね。
これ、高血小万薬、いわゆる血のたたたら薬っていうやつで、
濃厚則が起こってますんで、バスルの再発予防として飲んでいるっていうことですね。
で、3つ目がメコバラミンですね、
500mgを1日3回ですね、朝昼晩。
これ、ビタミンB12なんですけれども、
おそらく痺れがあるっていうことで飲んでるんだろうというふうに思いますね。
で、4つ目ですね。4つ目がアルファカルシドール1mg乗合ですね。
これ、1日朝1回っていうことで、これ活性型ビタミンDっていうやつで、
この発作症に対してですね、使われているお薬ですよね。
で、5つ目がロキソプロフェン、
60mg乗合を1日、これまた朝昼晩ですね。
1日3回飲んでるっていう。
これが以前から何回もお話しているNセイズっていうやつですね。
ステロイル性の消炎鎮痛剤っていうので、
これ多分足、膝が痛いんでっていうことで飲んでるんだろうと思いますけど、
よくある処方ですよね。
このうち抽出べき薬剤はどれかっていうことですね。3つ選んでください。
はい、ということで、あれ、回答が来てないですけれども、
これは難しいですかね。
ありがとうございます。
Cを選ぶ方はいらっしゃらないですかね。
AとEは皆さん選んでいて、BとDで割れてるって感じですかね。
じゃあ、これはちょっと今日2問あるんで、正解をいきますけれども、正解は
A、D、Eですね。
ということで、正解の方おめでとうございます。
そうですね、これはもう血圧低いんで、まずは真っ先に
高圧薬はやめといた方がいいよねっていう。
これは常識的な判断かなというふうに思いますし、
あとは腎臓悪くなってるんで、腎臓悪いとね、
このエンセイズっていう類の消炎治癒剤使ってはいけないよっていう。
これは結構知られてるかなと思います。
これも抽出するっていう感じですね。
だから、AとEは結構簡単に選べるんじゃないかなというふうに思いますね。
もう1つの選択肢はですね、これはDなんですね。
活性型ビタミンDっていうので、
これね、コスト少々に対して入ってるって先ほどお話したんですけれども、
これはですね、副作用としてカルシウムを上げるのがあるんですね。
高カルシウム結晶による症状と合併症
だからこの人ね、カルシウム結晶はこれ、
これ、胃原性といって、
この活性型ビタミンDの取りすぎによる
高カルシウム結晶なんですね。
で、高カルシウム結晶が起きるとですね、
こういった感じで食欲がなくなったりとかですね、
だるさが出たりとか、
あと、多尿っていうのになるんです。
おしっこが出すぎる。
それによって脱水で人気の障害が非常に起こるっていう、
こういうのが腎前性、腎臓の前の人気の障害というふうに言いますけれども、
これが結構起こってきて、
入院したり、この方みたいな感じでですね、
入院しないといけなくなったりするっていう感じなんで、
これは非常によくあるあるで、
これは即座に注射するっていう。
で、注射しつつ、カルシウムを下げる、
注射をしたりとかっていうことになるんですけれども、
まずはこの原因薬剤を止めるっていうことで、
Dを注射するっていう、そんな感じになってます。
はい。
っていうのが一つ目ですね。
で、二つ目ですね。
ちょっと時間が落ちてきますけれども、
二つ目のちょっと問題も一緒にやろうと思うんですけれども、
適切な内服の調整や、
全身倦怠感と食欲不振は改善したが、
入院中の診察にて、
軽度の演劇の障害と、
左下肢関節の硬縮が見られた。
これだから後遺症を凸してってことですね。
また家族からの話で、
かかりつけ医科の処方薬が、
適切に内服できていないことが判明したっていうことで、
退院支援に必要な職種
この患者の退院支援に向けて、
協力が不可欠な職種はどれか、
三つ選べということになってます。
A、薬剤死。B、疑似遭遇死。C、言語聴覚死。
D、理学療法死。E、臨床工学疑似。
ということで、いかがでしょうか、これは。
これも非常に良い問題ですよね。
各々の職種が何をやってるかみたいなのが、
分かっていないと答えられないっていう問題ですけども、
ありがとうございます。
A、C、D、A、C、
Pではなくて、そうですね。
A、C、D、A、C、
これは皆さん、A、C、Dですね。
他の方いらっしゃらないですかね。
皆さん、A、C、Dを選んでますね。
これは正解は、
A、C、Dですね。
おめでとうございます。
これも皆さん大正解ですね。
これは非常に良い問題で、
まずAは必須ですよね、薬剤死さん。
適切に内服できていないことが判明したっていうことで、
何が理由か分からないですし、
もしかしたら高カルシウム結晶で
意識朦朧になっていてなのかもしれないですし、
元々がどんな状態か分からないんですけれども、
少なくとも飲み忘れとかですね、
飲みすぎみたいなのはよろしくないんで、
これは薬剤死さんは介入していただきたいっていうのが、
まず一つ目ですね。
あとは、脚の硬縮、左の下肢の関節の硬縮とか、
演劇の障害、これはもう明らかにリハビリが必要なんで、
飲み込み、演技のリハビリをする言語聴覚さんと、
全体的な体のリハビリをする理学療法士さんの介入が必須っていう、
そんな感じになってます。
これ紛らわしいのがですね、
疑似遭遇師さんもあり得なくはないからっていう感じなんですけれども、
疑似遭遇師ってこの名前にあるように、
遭遇を作ったりとか調整する職種なんですね。
なんですけれども、この方の場合、
現状は遭遇を使ってないしっていうところで、
でも、遭遇はあり得るかなっていう感じもしますけどね。
っていう感じなのと、
あとは臨床工学技師さんですね。
この方たちは今回は関わらないかなっていう、
エンジニアなんですね。
医療のエンジニアみたいな感じで、
機械系はもう臨床工学技師さんでものすごい強いんで、
いつも私は透析でお世話になってますけれども、
あとは心臓の家庭テルとかですね、
あとペースメーカーとかですね、
こういうのは臨床工学技師さんの出番っていう、
そんな感じになってますね。
っていう感じでした。
ちなみにですね、74番はもう明らかに
軽い運動をやっていただくっていう、
そんな感じですね。
これは常識問題で解けるかなと思います。
ということで、皆さん正答率非常に高かったですね。
今回もおめでとうございました。
ということで、最後、
しんしんじゃんけんいきまーす。
では、しんしんじゃんけんじゃんけんぐ。
ということで、
今日も幸せな一日でありますように、
お相手はない一回の竹でした。
興味しんしん。