患者の症例と症状の詳細
どうもこんにちは、医学カタラーゼです。 今日の問題は、
62歳の女性 息切れと全身倦怠感を主祖に来院した
7日前に発作性心房サイドに対して カテーテルアプレーションが施行しており
3日前に退院していた。 退院翌日に息切れと全身倦怠感
が出現し、症状が徐々に増悪するため来院した。 意識は生命、体温36度2分
脈拍が112回パーミリット
脈拍は正、血圧が88 下が72ミリメーターHG
血圧は吸気時に 周出気血圧が18ミリメーターHG低下する
呼吸数が18回パーミリット SPO2が95%ルームエア
呼吸音に異常はない 心音は微弱だが雑音は聴取しない
形状脈は度長している 血液所見で赤血球が462万
HB ヘモグロビンが13.2グランパーディシリット
ヘマトプリットが39% 白血球が9700
血小板が39万 血液生化学所見
尿素窒素BUNが44ミリグランパーディシリット クレアチニンが1.7ミリグランパーディシリット
ナトリウムが141メカパーリット カリウムが4.2メカパーリット
クロールが110メカパーリット 最も考えられる病態はどれか
Aが 幸福膜結種
B 心室中核戦後 C 肺血栓側栓症
D 新タンポナル E 完全防止ブロック
はい 臨床問題で結構
ボリュームがあるということで ちょっと整理していこう
62歳の女性でAFに対してアブレーションしましたと 息切れと全身倦怠感が収束
3日前にしたんですね そう で
7日前にカテテルやってアブレーションやって3日前に退院した じゃあまあ3日4日ぐらい入院されていたと
いうことですね 3日4日
前日入院だとしたらもう少し 何日か入院していて
そういうことですね
症状が徐々に悪くなるから来たと 息切れね
で あれですね 休憩時に
カテーテルアプレーションの手法
拡張機の 収縮機の血圧が18mgパーデシリントル低下する 休憩時だから
なんでしたっけそれ 奇脈って言うんだったかな 血圧も
88 上が88 下が72
あー ちょっと
脈圧が 小さい
うん 休憩時に
収縮機の血圧が下がる 休憩時ってことは
えーっと 腸脈
管流量が どっちだ
増えるのか
えーっとで あと形状脈の度長もあると
そう
形状脈の 度長ということ
心音は微弱だけど雑音はなし
あー 形状
上 心
不全ってこと? まあちょっと
まあちょっと選択肢 見て
言ってもいいでしょうか Aが幸福膜結集
幸福膜結集 まあちょっと
何なのかよくわからないですか まあ一旦スキップして Bは
心室中核線香 心室中核線香で
大きさにも 穴の大きさにもよるかもしれないですけど それが起きたらなんか まあでも息苦しさは
どうなんだ起きるのかな でも
倦怠感は起きそうですけど
まあちょっと一旦 保留で
えーっとCが肺血栓側栓症 PEね
まあ 入院していたと AFもあったというところで
どうちょっとこれかなーっていう感じはしますが まあちょっとその
休憩時に 収縮血圧が下がるであったりそういう
形状迷惑度調であったりそういったところがまあそれに 示すものなのかっていうのがちょっと自信があんまりないという感じ
次は 新タンポナーで
新タンポナーだったらもうちょっと症状が出るような
気もするんですが そうですねまああとそもそも
そういうふうになんで新タンポになったのかっていうのが 若干よくわからないかもちろん何かあったのかもしれないですけど
次は 完全防止ブロックね
完全防止ブロック
まあ リウルのかもしれないですが
まあちょっとそういう 病歴なども入れて
今回はCの灰決戦速戦症PE にします
ファイナルアンサー 正解は新タンポナーです
わからなかった 奇脈があって
それか 冗脈度調して
で血圧も下がっていく 心臓の周りに血液が上がっちゃった新タンポナーというとまあ一応矛盾はない
初見なんだけどこれは何で起きたのか 救急時は
冗脈管理量が増えて 増えてけど新タンポだから
まあうまく送り出せずに下がってしまう
新タンポなると心臓は外に拡張できないでしょ ってなると物質の血液が
冗脈管理量増えている 救急時は物質にも血液増えるよね だけど外には拡張できないから中核を押すと
心室中核を左室側に押すとすると血液が左室から出ない から救急時に血圧が下がる
ます この病あの病態確かにその奇脈がわかれば
溶ける問題でもあるし もう一つはこの家庭テラブレーションの
これ合併症の一つなんです ああ
あそういうことね 7日前に家庭テレやって
3日前に退院したのか 3日4日その後入院して3日前に退院して
でもそこからもずっと症状が続いている これは新タンポナーデ 家庭テラブレーションによって起きた新タンポナーデ
合併症のリスクと影響
っていう ストーリーでした
なんだけどこの 家庭テラブレーションってじゃあそもそもどういう治療か
えっとまぁAFを起こしている 異常交付している心筋を
家庭テレで 心筋まで行った電極で薬っていう治療
薬 アブレーションは薬って言うね
レーザーでもできるし冷却とかできるし色々あるんだけど
その なんていうのあの
異常回路を焼いて 変なその交付が起きない
するっていう で家庭テラブレーションで新タンポが起きる
理由は どう?家庭テレなんで新タンポナーデ
やっぱ刺しちゃって そう新タンポナーデに刺しちゃう
そういうことね 家庭テレの先端が
心臓の壁を刺しちゃう それで突き破られちゃうんだ
なんか心臓って結構なんか分厚いイメージあるけど まぁでもあと動いてるから実際
動きながらやるから それを
通しでやるんですよそのX線をやりながらその なんていう
X線で虹画像で見ながらやるから まぁ動きながら
難しいね難しいんだよ えっそれって結構もうずーっとみんな動かしながら
ずっと動かしてる 結構被爆するね
ずっとっていうかその家庭で例えば動かしてるとき あーそういうことね
ずっとするとそう被爆が大きくなっちゃうからそこは多分 あーそういうことね
所々こうしたりしたりしながらするけど まぁシンプルに家庭テレの先端が壁を突き破っちゃう
っていうので起きる なんだけどこの他にも結構かペッションあって
アブレーション 他にどんなのあるか
新担保以外に 肺結栓側線症は
あの側線症も起こりやすいんだよ 家庭テレアブレーション あー肺結栓かどうかは肺結栓は結構やっぱり足から飛んでくるやつだよね
どっちかというと 腸脈系からDVTから飛んでいくやつ
家庭テレアブレーション大体特にその心包サイドとかは 左心包
そう左心包を焼くからあれってその 右膀
右膀までたどり着いた家庭テレを 心包中核を
あブスってやるんだ ブスって刺して 左心包にたどり着くんだけど
なんかいいんだと思った記憶がある ラメンコンのとこ刺すんかな知らんけど
かなぁ 自分もそこまで見てなかったんだけど
そうその心包中核刺して左心包にたどり着くんだけど
だからまぁ 実際異物があるのは
まあ左心包だよねどっちかというとメインは だからそこで
血栓起きやすくなるから どっちかというと脳梗塞とか
そういうのは起きやすい ガッペーション
ないとも言えないけど肺血栓 どちらかというとっていう
その ちょっとずれちゃうんだけど
刺したのはそのうち閉じる 勝手に閉じる
で
そういうのはだいたい抗凝固薬 を使いながら治療するんだけど
あとマリに空気属性もあるんだよやっぱり 災害から刺してるから家庭で
なるほどね まあだいたいでも抗凝固薬
使いながら治療している 他にもうあとね
4つぐらいあるんだけど 結構あるな
結構ある まず新担保
あと脳梗塞 空気属性
あとなんだ えっとねじゃあ
家庭テラブレーションで焼く場所を 考えると
あれでどこを心包細胞とかどこを焼く とかって分かるんだけど
左心地ではない 左心地は血栓ができやすい
そこはまあ焼いてもちょっとしょうがない というか
そのブルブルしているとこだから何でしたっけ EPSをやって
興奮しているところを焼くとかでしたっけ そうEPSって電気生理検査
あれでそのどこが発火しの異常を 興奮があるか見ながら焼くんだけど
だいたい 結構もう
なんていうのか 解明されているのが心包細胞が起きやすいところは
肺腸脈が左心房にその入るその出口っていうか
そこを焼くんですよ
そこを 焼くからじゃあ焼いたら
その反応で 体が
反応してそこを強作させちゃう 合併症もあるんだよね
肺腸脈が強作しちゃう 稀らしいけど
それが進行すると心不全になったりするから ステントを入れたり
対応する あとね心臓以外の
あと心臓もう一個の 合併症として防止ブロックもあるんだけど
そういうのも
自然回復することもあるけどペースメーカー 入れたりすることもある
態度ね 心臓以外の合併症
これ結構意外っていうかなんか 心臓以外の合併症
なんだろう 解剖これ解剖心臓周りの解剖を考えながら
そうっすね
心臓の周りにある 解剖とは
とはってか どのようなものがあるか
心臓の周りにあるもの
肺
肺 どこかあとは
あとなんだろう そうっすね心臓の周り肺
心臓の真横通っている神経 大覚神経
家庭テラブレーションやるときに そのあれって焼くわけでしょそのエネルギーが
あの 心臓の真横通っている大覚神経にも
影響したりして 大覚神経麻痺
起こすこともある そんなことあるんだ
まあでもその 確かに意外だな 解剖学的に考えればまあ近い近いっていうかもう心臓の横通って
いるからね 横ってか まあそうですね本当にくっついてるもんねほぼ
まあ 特になんか右の肺腸脈アブレーションするとき
は あの
大覚神経がそのそのすぐ近く走ってるみたいで 大覚神経麻痺起こすことがあるんだ
一時的なものだけど時間 呼吸困難とかなるからちょっと怖いんだけど
ほとんど場合は大丈夫 自覚症状もなくて一時的に
そんなびっくりする そこまでびっくりするものでもないけど
あともう一つ解剖学的に考える えーど近くにあるもの
横の解剖は大覚神経 前後にある 前後 えーっと 前後ってか後ろのほうにある
後ろ 後ろあと
なんだろう 気管? 違うか 気管はあるけど左心房のすぐ後ろにある
えーなんだろう大動脈? 何があるの? 心房のすぐ後ろ?
エコーには2つやり方あるの 経経壁エコーか 食堂? 食堂 あぁそうか 食堂もあの
左心房のすぐ後ろにあるから 焼いたその熱とかエネルギーで食堂にその
穴開けたり火曜起こしたりして することもある
だから中に食堂に何か体温計みたいのも入れて あんまり暑くなりすぎた時にその電源を切るみたいな
エネルギーを切るみたいな 対応もしてるみたいで
いろいろあるん 仮にそういう火曜とか起きても
だいたいはなんか あのそこまで大きなことならないから
PPIで対応したり あとは
なんだろうな PPIで対応したり
かな これちょっと忘れてた
なるほど
ただ食堂に関しては結構2週間後 1ヶ月後に起きることもあるから
家庭テラブレーションのリソース
ちゃんとそのフォローアップも大事 家庭テラブレーションをしておしまいじゃなくてちゃんとPPIで大丈夫ですかと
ちゃんと症状を作る感じです なるほど
今 患者さん用の家庭テラブレーションって何ですかっていう 冊子からちょっと説明してもらって
説明してちょっとやってみたんだけど 意外と実習の時にその外来とかに置いてある
患者説明用のパンフレットは1回目を通すといいと思う なるほどね 絵もめっちゃわかりやすくて説明もめっちゃ簡単に書いてあって
なんか意外と教科書より全然わかりやすいなって思っちゃう 教科書よりは確かに絶対わかりやすそう
その本当にその本当に一般市民のみんなにも わかりやすいように基本は書いてあるから
実習のアドバイスとしては1回目を通すこと それでももうもらえるならもらって書いてちょっと目を通すっていう
一つアドバイスともう1個ちょっと紹介したいのは 不生脈心電図学会が出ているアプリもあってこの家庭テラブレーションについて
へー それをこの家庭テラブレーションに対する
そもそも何ですかとか その
心房細胞ってそもそも何ですかとか 心房細胞他の家庭テラブレーション以外の治療
お薬の治療何ですかとか アブレーション自体何ですかと
の説明のあるあのアプリもあって これめちゃくちゃおすすめです
ちょっと名前だけちょっと確認しとこう あれその学会って心電図検定やってる
あそうそうそうそう不生脈心電学会だった 何かたまたま何か
あの 何だろうたまたまあの
iphone のそのアプリのさ
はい アップストアかアップストアのとこで家庭テラブレーション適当に打ってみて
なんか知らないけど気まぐれで打ってみて やったら本当に家庭テラブレーションで入れれば出てきて心房細胞家庭テラブレーション
解説 アプリ
すごいそんな アプリ出してるんだ
で動画もこれそうな動画も入っ動画が入って すげーわかりやすいんだよなんかその
パンフレットはやっぱそのまあ静止画じゃないけど 神田だった
まあ実際どう 家庭テラ入れてるのかなとか
その まあ
簡単な動画じゃないけどで見れるから これも結構自分オススメ
すごい本当になんかその 実習ってやっぱその
主義って結局結構なんか何やってるかわかんないこと多いじゃん 1回これ見てから入ると
ああなるほどってなった結構 確かに
すごいなああ まあそのなかなかね説明してくれるもらえることもあるけれども
まあその1回そのなんか予習するとするなら変な教科書読むくらいなら こういうの読んだ見た方がすごい先方でわかりやすい
5、6分の動画とかしか入ってないから まあパッと本当にサクッと見れる
これはめちゃくちゃ自分はオススメです すごいな
リンク後で貼っとくからこれ アプリのそれいいですね
かな でそうだね
もう1個紹介してもいい? 今度は本なんだけど
ちょっとこれは絶対紹介しなきゃなと思って それに関係する本?
これっていうか循環機内科 俺循環機内科やってたんですよ 回ってて
回ってたんだけど 循環機内科ゴールデンハンドブック
最低第5番 ゴールデンハンドブック
本当にハンドブックって言うくらいだから手に収まるサイズで 薄いのポケットとかに入ってすごい
手軽でいいんだけど実際中身も 結構充実してて
なんか何だろうあの美容美術とかもさ あのすごい良いんだよすごい良いし
イヤノートとかもすごい良いんだけど 結構まあ端折られてる部分もあれば
あと何だろう 専門的じゃないことも多いじゃない
紹介系多いじゃん まあ一段でパッと
というかはい なんか何だろうこう実習行くとさみんなもうみんなスペシャリストじゃん
その話に結構ついていけなくて自分は ああその
現場の先生の話 まあそれは結構結構あるじゃんなんかそのもう乖離がすごいじゃん
スペシャリストと学生も言っちゃえばまあ素人じゃん 素人にちょっと毛が生えたようなもんじゃない
まあそれねその先生は訳語とかでポンポン はいこれはこうこれはこうではいはいこれですねみたいな
確かに っていう時に自分はこのゴールデンハンドブックめちゃくちゃ役に立って
本当に何かこう 何だろう
ガイドラインからの図とかも入ってるし 何だろうその
どこをこう 注目してみたほうがいいかっていうのが
結構書いてあるから すごいこのゴールデンハンドブックは自分はめっちゃ役に立って
循環機内科回るときはこれ絶対おすすめ ちょうどだその
学生とか学生としての勉強と現役現場の実際の先生の間をなんか取り持ってくれるというか そうそうそう
それはすごいな確かに 結構しかも見やすい全然読みやすいし
よくまとまってるというか よくまとまってる
でしかもこれは我ら東海としてはもう 絶対あの
はい 誇りに 碇先生が
監修してるんで そうなの? 碇家庭てるの? 碇カーブの碇先生が
ほんとだ 監修してるんで 吉岡先生もそうじゃん あそうそうそうそう
だからこれは東海生としても絶対ます すごい
巡来強いんだ 自分はこれはすごいおすすめです
まあほんとなんかその いろんな教科書あるけどなんかパッと見たい時に
すごいおすすめ 手に収まるポッケに入る
割と専門的なことも結構わかりやすくシンプルに書いてある これいいっすね
一緒 自分も巡来回る時読んでみます
これはほんとにおすすめ これいいな 一つあるだけでその結構あれだよねその
スペシャリストの領域だと治療が難しいんだよね 治療と検査の用語が結構難しくて
もう略語だらけみたいな だしその
治療でもなんか本当にその cbt レベルだったらあんま治療出ないじゃん
そうねまあホクシーだと結構あるけど だから結構そのゴールデンハンドブックも
結構もう臨床で使われているものが書いてあるから 自分はすごいおすすめ
これいいっすね まあこういう本当に一つあるだけで
結構ことたりいる これハンドブック系いいですよね
いろんなかそれもまた今後ねちょっといろいろ紹介していきたいですけど ハンドブックすごい
はい いい感じです
ありがとうございました 循環機内側
ぜひゴールデンハンドブックで乗り切ってください 海底醍醐飯
しかも最近なんか新しくなったんですね 本当だ2024年3月海底醍醐飯発行
素晴らしい最新 すごいちゃんと第5版まで出てるってことは需要があるってことですね
第1版が2003年 で
2013年に第3版2018年に4版 っていうことで5年6年に1回ぐらいずつ
海底ちゃんとしてるってすごいな はい
まとめとしては
新担保も家庭テラブレーションの学評書の一つである というのと
外来用の患者用パンフレットを見てください というのと
ゴールデンハンドブック ちょっとチラ見ぜひしてみてください
ゴールデンハンドブックの紹介
いい感じです はい ありがとうございます
ありがとうございました
