はじめに：腎不全緩和ケアの現状と誤解
内科医たけおの心身健康ラジオ。皆さんおはようございます。 たけお内科クリニックからだと心の診療所、院長内科医たけおと申します。
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ということで、今日はちょっと緊急配信なんですけれども、
先週末ですね、3つの学会、精神神経学会、 緩和医療学会、党籍学会の3つの学会を発表しましてですね、
どこの学会でも腎不全の緩和ケア、非常に熱気高くなっているなというのを、
必死と肌で感じたんですけれども、ただですね、 あのちょっと6月からこの診療報酬の対象にですね、
末期腎不全が入ったということもあってですね、 非常に興味関心高くて前のみになるはいいんですけれども、
ただちょっとね、危惧する事態も発生しているなというふうに思いましたので、 ちょっと私この腎不全の緩和ケアに携わってきた立場としてですね、
ちょっと注意喚起というか誤解もあるなというふうに思って、 5つぐらいお話をしようかなというふうに思いました。
緊急です。ということで、まず1つ目ですね、 これは腎不全に限った話じゃないんですけれども、
誤解１：緩和ケア＝終末期医療ではない
緩和ケアの根底にある概念としてですね、 緩和ケアイコール終末期医療とかエンドオブライフケアではないということですね。
これはですね、やっぱり特に党籍学会に昨日行って感じましたけれども、 まだまだね、緩和ケアイコール終末期と思われている、
見取りの医療みたいに思われていることがね、すごいあるなというふうに思いましたね。 これいろんな講演とかも聞いていても本当にそう思いまして、
昨日ね、木沢前理事長ですね、河入和会の講演の中でも触れられていましたけれども、 緩和ケアはですね、決して見取りの医療ではないんですね。
もちろんね、見取り部分もやるんですけれども、 それだけではないというところですね。
WHOの2002年の定義でもですね、その早期化だって書いてありますし、 あと国のですね、日本ではがんを中心にですね、緩和ケアが発展してきた歴史があって、
その推進基本計画の中でも診断時からの緩和ケアというのがね、 明記されているんで、その早期からやるとかですね、診断時からやるっていうのが非常に重要なんですよね。
なので、決して終末期だけではないということですね。 これはね、もう重々知っておいていただけたなというふうに思います。
誤解２：オピオイドの使用だけが緩和ケアではない
2つ目ですね、これもね大きな誤解なんですけれども、なので、その薬、特にオピオイドですね、 医療用麻薬、モルヒネを中心とするような医療用麻薬を使うことだけが緩和ケアではないということですね。
これも非常に大きな誤解で、というのは、今月からですね、 真木潤夫先生が緩和ケアの対象疾患になったということで、
オピオイドを出されて始めている先生がいらっしゃるみたいなんですね。 なんですけれども、ちょっとこれ後半も話しますけれども、
決して別にオピオイドを使ってくださいと言ってるわけではないんで、 もちろんね、ガイダンスの中にもですね、オピオイドの使い方とか書いてはあるんですけれども、
オピオイドを使うべきかどうかっていうところも含めて、 まずはアセスメントが大事なんで、オピオイドを使うべきシチュエーションと、そうでないシチュエーションとかありますし、
あとはオピオイド以外の対処法ですね、そういうのを、 非薬物療法、薬物療法以外の対処法ですね、もうあるので、そのあたりも
従々知っておいていただけたなというふうに思います。 これもガイダンスに、そういう順番で書いてあるので、まず非薬物療法、薬物療法みたいな感じで行うという感じです。
3つ目ですね。3つ目は、
誤解３：現在のケアは既に緩和ケアである
今やっているケア自体も既に緩和ケアですよということですね。 これも声を大にして言いたいんですけれども、
緩和ケアってすごい特別なものと思われているかもしれないですけれども、 今特にその陶石のクリニックでされていることが、もう既に緩和ケアなんです。
これはですね、例えばそのさっき言った痛みへの対応とかもそうですし、
フットケアとかしているご説もありますよね。そういうのも緩和ケアの一環ですし、
あとは不眠への対処とかですね。こういうのも不眠の障害もあります。 睡眠障害の障害もありますけれども、これも緩和ケアなんですね。
だから緩和ケアを冒頭言ったように、かなり限定的に捉えると、 緩和ケアって何か特別なもので、自分たちは提供をしてないというふうに思われるかもしれないですけれども、
緩和ケアって2段階の構造になっていて、 ピラミッドの下側に基本的緩和ケアがあって、それで対応が難しい場合には、
専門的緩和ケアと連携する、つなぐ、みたいなそういう枠組みなんで、 今、透析施設でされていることがすでに緩和ケアであるっていうことはですね、
ぜひとも知っておいていただけたらなというふうに思います。 というのが3つ目ですかね。
誤解４：慢性頭痛とオピオイドの使用
4つ目は、先ほどの痛みのことに関連してなんですけれども、
これちょっと難しい、専門的な話題になりますけれども、 オピオイドを使うときの対処法ですね。
オピオイドを使うときは、基本的には慢性頭痛病名で使うというふうに覚えてください。 ただ、これは診療大会の立場としても声を大にして言いたいんですけど、
慢性頭痛にオピオイドを使うのは、結構慎重であるべきで、 薬物療法以外の包括的な対応が必要なんですね。
慢性頭痛の場合、特に、これちょっとデータとして出てないんですけど、おそらく、 透析患者さんには、筋膜性頭痛ですね、
筋肉痛のひどい版みたいな、不動による、動かないことによる痛みみたいなのが生じるんで、
透析、施設血液透析の場合は、だいたい週に3回、4時間とか、もっと長い方もいらっしゃいますけど、
それで動かない時間が結構長いじゃないですか。 それによって生じている痛みは、結構あるんじゃないかなというふうに個人的には思っていて、
これに関しては、オピオイドは効かないばかりか、逆効果なんで。 なので、ちゃんとアススメントをして対応するっていうことが非常に重要です。
ちょっと慢性頭痛の話は長くなって、もうやめときますけれども、 なので、透析患者さんにオピオイドが必要になるシチュエーションって、
おそらく2つぐらいしかなくて、1つはアミロイド沈着による痛みですね。 これはオピオイドが必要になるケースもあると思いますし、
あとは、血管の閉塞とかSCとかですね、そういうことによる痛みですね。 これはオピオイドが必要になるシチュエーションもあるかなというふうに思いますけれども、
純粋にですね、堀川慶子さんの透析を止めた日でも、 痛みの症状って書いてありましたけれども、
純粋に腎不全だけで痛みが生じるっていうことは、ほぼないんですよね。 尿毒症症状としての痛みみたいなことはほぼないので、
ここはですね、他の原因の痛みのアススメントをする、 それに対処できないかということをちゃんと考えるっていうことは、
非常に重要かなというふうに思っております。 なので、オピオイドを使うのは、使うときは使っていただきたいですし、
緩和ケアに絶対必要な薬ではあるんですけれども、 一方で、そのオピオイドをバンバン出してほしいという、
そういう意図ではありませんので、そこは重々気をつけていただけたらなというふうに思います。
誤解５：緩和ケアガイダンスの参照と連携
5つ目は、もうこれはですね、この週末の発表で何回も言いまくりましたけれども、
最終的には緩和ケアガイダンスですね。昨年の9月に産学会合同で作成させていただきました。
緩和ケアガイダンスをよく読んでいただいてくださいという感じですね。 もしわからないことがあれば、個人的に医療者の方聞いていただいたら、
ぜんぜんご相談になりますし、この学会でもですね、いろんな方からいろんなご質問をいただきまして、
もちろんちょっとエビデンスは国際的に不足しているので、エビデンスベースな回答ってほとんどできないんですけれども、
個人的にはこう思うとか、個人的にはこうするみたいなお答えしますので、少なくともちょっと自己流でやるのは良くないと思いますので、
必ず緩和ケアガイダンスの中でも書いてありまして、これも講演の中でもめちゃくちゃ言ったんですけれども、
妊婦前の方は緩和の医療者に相談する。緩和の医療者は妊婦前の方とつながる。この連携がですね、今までほとんどなかったんで、
ここをですね、緩和ケアガイダンスを使いながら進んでいただきたいなというのが、ガイダンスができた裏の背景でもありますので、
ぜひガイダンスをご覧いただけたらなというふうに思いました。はい、という感じかな。ちょっと他にもね、いろいろあるんですけど、ちょっとあのとりあえず緊急でこれくらいお話しさせていただこうかなと思いました。
エンディング
はい、では最後しんしんじゃんけんいきたいとおもいます。いきますよー。しんしんじゃんけんじゃんけん。
ということで今日も幸せな一日でありますように、お相手はないかねたけでした。興味しんしん。