00:02
内科医たけおの心身健康ラジオ、皆さんおはようございます。
たけお内科クリニックからだと心の診療所、院長内科医たけおと申します。
この放送では、いろいろますますちょっと役に立つ小話を、
毎朝5時50分、20分程度で配信しています。
また毎朝5時半からライブをやっていて、公開のマッシュルームブログや
皆さんからのご質問やリクエストに直接お答えしたりしています。
アフタートークも人気です。ぜひご参加ください。
ということで、今日は火曜日ですので、
興味・心身・論文をご紹介したいと思うんですけれども、
今日は直前に予定を変更してしまいまして、
当初は事前の告知では、薬剤成人障害の診療ガイドライン2016を
ご紹介しようと思ってたんですけれども、
これが量が膨大でして、全部で60ページぐらいあったんですね。
なのでさすがにちょっと、しかも後半の20、30ページぐらい、
人機能が低下した時の薬剤の使い方みたいな、
そんな感じになっているので79ページありましたね。
なのでさすがにこれ一般の方には難しすぎるかなっていうので、
あとちょっと内容が冗長だというところもありまして、
急遽予定を変更しまして、
日本内科学会の内科学会雑誌ですね。
我らが日本内科学会ですけれども、つい先日総会ありましたけれども、
そこのですね、医学と医療の最前線というところから、
薬剤成人障害最近の笑いという論文をご紹介していきたいと思います。
いつも通りなので、論文紹介というそんな形ですね。
これだったら7枚なんで、実質的には6枚ぐらいですね。
なので皆さんにもわかりやすくご説明できるかなというふうに思って、
ご紹介させていただこうと思います。
昨日、一昨日もやりましたけれども、
お薬は当然何かしらの効果を期待して使うんですけれども、
ただ一方で副作用が予期せぬものも含めてですね、
出てしまうということは臨床上非常に多くあるんですよね。
その臨床上の副作用も多いのは、
皮身、薬心というふうに皮膚に何かしら出てきたりとかですね、
あと薬剤成の肝障害ですね、肝臓に影響が出るとか、
あとは痛み止めとかだったら胃海溶が出たりとかですね、
そういったものもありますけれども、
ただ我々腎臓内科の領域では当然ですけれども、
薬剤成腎障害というのは非常に注目されますし、
それで治療を入院して治療をしないといけないという方も少なからずいらっしゃいます。
まずはその一のところですね、
はじめにのところからやっていこうと思うんですけれども、
薬剤に起因する腎器能障害ですね、
これ薬剤成腎障害というふうに言って、
Drug-Induced Kidney Injury、略してDKIというふうに言いますね。
実は入院中のAKIですね、急に腎臓が悪くなる、
これAKIというふうに言うんですけれども、
それの15から25パーセントは薬剤が原因であると報告されているという、
03:05
そんな感じになっています。
これ確かにそうだよなっていう、
感覚的にもそれぐらい、5人に1人ぐらいがお薬、
もしくはお薬に類するもの、今回でやると紅麹がかなり疑わしいですけれども、
そういった何かの外的な物質が入ってきて、
腎臓がやられてしまうというのは、
それぐらいかなという気はしますね。
ただ、しかしの意向で書いてありますけれども、
いろんなパターンがあるんですね。
これもともと慢性腎臓病、CKDを持っていらっしゃる方は、
それが徐々に慢性的に悪くなっていくというパターンもありますし、
あとはネフローズ症候群と言って、
おしっこの中にタンパクが大量に漏れ出る病気があるんですけれども、
通常だったら、尿検査してもタンパクってマイナスじゃないですか、
それが非常に多く出てくる、2プラス、3プラスとかになってくる、
こういうのはネフローズ症候群というふうに言うんですけれども、
そういうパターンに出てくるものもあって、
本当にいろんなタイプがあります。
これ、昨日も言ったように、
1種類のお薬でもう明らかにこれだよというものがあれば、
分かりやすいんですけれども、
今、特に高齢の方、ちょっと後から高齢者の話しますけれども、
高齢の方は結構いろんな薬剤を使っている方が多いので、
そうすると、原因薬剤の導体はしばしば困難となるというふうに書いてありますけれども、
本当にその通りだなというふうに思います。
そんな感じですね。
次のページ行っていただいて、
定義と診断の表1というところにありますけれども、
定義は非常に分かりやすいんですけれども、
薬剤の投与により新たに発症した人種障害、
あるいは既存の人種障害のさらなる悪化を認める場合というのが、
薬剤性人種障害の定義ということになっていて、
診断に関しても非常にシンプルですね。
2つあって、1つが該当する薬剤の投与後に新たに発生した人種障害であることということで、
これ、いつも言っている因果関係と相関関係の話とも関連しますけれども、
薬を投与した後に人機能が悪くならないと、
当然薬剤性人種障害とは言わないので、
まずその投与の方が先であるということですね。
というのが1つと、もう1つが、
当該薬剤の中止により人種障害の消失、進行の停止を認めることということで、
これは今回のケースでもそうですけれども、
ほとんどが薬剤の中止で回復傾向であるということですね。
この2つがあって、あと他の原因がないということで、
この薬剤性人種障害を診断できるという、そんな感じになっています。
なので、ちょっと後から出てきますけれども、
人生研って言ってですね、腎臓に針を刺していって、
その腎臓の一部ですね、組織って言いますけども、
そういうのを取ってきて顕微鏡で見たりとかっていう検査はね、
必ずしも必須ではないんですよね。
06:00
やっぱり状況照合的に、これはお薬が原因であろうということで、
お薬を止めて回復してくれば、薬剤性人種障害と診断してよいという、
そんな形になっています。
ということで、1のところに書いてありますけれども、
薬剤性人種障害の診断とその問題点っていうふうに書いてありますけれども、
ただ、これね、注意点のところに1、2、3、4っていうふうに書いてありますけれども、
これね、本当にその通りで、
これが薬剤性人種障害診療ガイドラインの2016の中にも書いてありましたけれども、
正直ね、結構難しい時もあるんですね。
その理由が、1つ目はこの薬剤投与から発症までの時間が、
ここの薬剤で異なることということで、
これね、ちょっとその次のページの表、
薬剤性人種障害の発症様式っていうのをご覧いただけたらと思うんですけれども、
この矢印で、右側に向けての矢印がこのトラックエクスポージャーって書いてある、
要はお薬への曝露ですね。
お薬がどれぐらいの期間投与されたかっていうことになってるんですけれども、
かなりね、その急激に日の単位で悪くなる場合はあれば、
もう本当に月の単位、クロニックは90日以上っていうことになってますけれども、
それぐらいの単位で悪くなっていくっていうものもあるので、
そうするとね、本当にお薬が原因なのかどうかっていうのがね、
かなりわかりにくくなってきたりするっていう、そういうのはありますね。
まあいろんな形があるっていうこと。
で、2つ目がですね、既存の腎障害の存在等により診断に軟重することっていうことで、
まあこれ高齢者とかね、特にあるあるですね、本当に薬剤が原因なのかどうかって、
他の原因も、例えば何でもいいですけど、高血圧、糖尿病があってとかっていうことになってくると、
それによって腎障害が起きている可能性も十分にありますよね。
だからそこら辺で、他の原因が否定できる場合にっていう、
その他の原因をどれぐらい追求するか問題ありますよね。
で、3つ目が、原因と推定される薬剤も複数が該当し、
確定診断は困難なことが多々あるかと。
まあこれは先ほど言ったその通りですね。
で、4つ目ですね。
時に妊娠障害が固定して改善しないこと、長期に渡って患者に進行する場合があること、
まあなかなか実際にはパキッと診断するのは難しい場合もあるというのが現状ですね。
で、その次のページに行っていただいて、PDFの3ページ目ですけど、
2、薬剤性妊娠障害の発症基準ということで、
ここね、ちょっと難しいんですけれども、
でもこれを理解するといいかなっていうのがあって、
まあ1つはですね、この予測が可能なものと予測不可能なものっていうのに分かれるんですね。
で、予測可能なものがその容量依存性っていうふうに書いてありますけれども、
まあ要は量が増えすぎて腎臓にダメージが起きるっていう、
中毒性妊娠障害っていうふうに書いてありますけれども、
09:01
そういうものと、あとはアレルギー性のものですね、
これは予測できないっていうもので過敏性妊娠障害っていうふうに書いてありますけれども、
なので当然ですけどね、予測されるものは、
そのお薬の濃度が高くなりすぎないようにっていうことで、
お薬の濃度を測りながら投与するっていうお薬もあったりするんですけれども、
ただ一方でアレルギー性のものに関してはね、
これ本当に予測しようがないんですね。
突然起こってきたりもするので、
はいっていうそんな感じです。
だから今回のケースもね、おそらくアレルギー性のものじゃないかなと思うんですけれども、
はいっていうのはありますね。
あとは障害される部位ですね、
その右側に書いてありますけれども、
子宮体障害、尿細管障害、腎関節障害、腎血管障害に分けて云々って書いてありますけど、
これはちょっと腎臓の解剖のことを分かっていないので、
ちょっと難しいと思うんで、これちょっと省略しようと思います。
で、その次のページに行っていただいて、
ここが一番重要なところで、
表2、薬剤性腎障害の発症基準による分類っていうことで、
上から順番に中毒性、アレルギー性、免疫薬的基準、
かんしつ毒性、尿路閉塞っていう、
その4つに分けて書いてあります。
で、各々どういう風な病態でどういう薬剤が考えられるかみたいな、
そんなことで書いてあるんですけれども、
まあ難しいですよね。
難しいですけど、ここで分かっていただきたいのは、
本当にいろんな薬剤が腎障害の原因になるよっていう、
シンプルにそこは分かっていただきたいのと、
あとは、一番右側の主な薬剤のところをご覧いただけたらと思うんですけれども、
結構、エヌセイズっていう、いわゆるゲレッジン通薬の一種ですけれども、
そういうものとか、あとはリロヤク、おしっこを出すお薬とかですね、
こういうものも、これかんしつ毒性のところに書いてありますけれども、
薬剤成人障害の原因になったりするっていうことで、
結構ね、本当にありふれた病気です。
そんな感じですね。
さらにですね、その次のページ行っていただくと、
表の3のところですね、薬剤成人障害の臨床病形による分類っていう風に書いてあって、
そこに臨床病形がAKI、旧成人障害と子宮体障害、尿道閉塞、尿細管、
機能障害っていう風に書いてありますけれども、
ここの特徴のところに出ました、ファンコリー症候群ですね。
最近話題のファンコリー症候群ですけれども、この尿細管っていうですね、
要は腎臓の子宮体っていう、ザルみたいなところでこされた原尿っていうんですけど、
おしっこが通っていくチューブのところですね。
ここが尿細管っていう風に言うんですけれども、そこがおかしくなると、
このファンコリー症候群っていうのを来たしてくるっていうことになってきます。
もう12分話しますね。
これ止まらないんで。
12:00
ちょっとスピードアップしていきますけど、その次のページですかね。
図に薬剤成人障害の年齢別発症頻度っていうのが書いてありまして、
これはもう明らか、見て明らかな通りですね。
やっぱり高齢の方に多いんですよね。
これいろんな理由ありますけれども、
やっぱり若い方に比べると発症頻度が2倍、3倍ぐらいになってますよね。
この辺は特に高齢者に薬を使うときには注意かなっていうふうに思います。
その左下に薬剤投与時のチェック項目っていうのが1から7まで書いてあります。
1が基礎疾患の確認ですね。
もともと病気を持っている方は当然薬剤成人障害になりやすい。
2番目薬剤の排出経路の確認。
腎排出か肝体者単充排出かの確認ということで、
これちょっと話すと長くなるんですけども、
必ずしも腎排出が腎障害を起こすというわけでもないんですけれども、
体の中に溜まりやすいかどうかっていうのはこれで決まってくるので、
それが2つ目ですね。
3つ目人機能の確認。
これ当然ですね。
4つ目が年齢ですね。
特に高齢者では潜在的な人機能低下の可能性がある。
これは本当にその通りですね。
5つ目全身状態の評価。
特に脱水はないかということで、
脱水は本当に脱水プラスアルファで
ダブルパンチ、トリプルパンチになりますからね。
6番目併用薬の確認ということで、
これ非常に重要ですよね。
7番目薬剤アレルギー歴の確認というこの7つの項目は
最低限チェックしましょうよっていうことになっていて、
これその通りかなというふうに思います。
ということでちょっと話しすぎましたので、
この後なんかアフタートークでご質問があればお受付したいと思います。
はい、では最後心身じゃんけんに行きます。
心身じゃんけんじゃんけんぐ。
はい、ということで今日も幸せな一日でありますように。
お会いできていただきありがとうございました。
日曜日、しんしん。
