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内科医たけおの 心身健康ラジオ 皆さん、おはようございます。
たけお内科クリニック からだと心の診療所 院長、内科医たけおと申します。
この放送では、医療にまつわるちょっと役に立つ小話を毎朝5時50分、20分程度で配信しています。
また、毎朝5時半からライブをやっていて、公開生しろくや皆さんからのご質問やリクエストに直接お答えしたりしています。
アフタートークも人気です。ぜひご参加ください。
ということで、毎週日曜日は医師国家試験にチャレンジシリーズですけれども、
ちょっと今日は問題文が長い、かつ超難問ですね。スーパーウルトラC難度ぐらいの問題ですので、ぜひ最後まで頑張ってお付き合いいただきたいと思いますし、
あとは、ちょっとこの問題を選んだ意図を最後に言いますので、ぜひ最後まで一緒にチャレンジしていただけたらと思います。
はい、ちょっと問題文が長いです。次の文を読み、69から71の問いに答えようということで、3問連続の問題になっていますね。
こういうのを長文問題っていうふうに言うんですけれども、
原病歴、2週間前から老舗児、老舗児って動くときってことですね。
胸部の不快感を自覚するようになり、受診したっていうことで、
既往歴ですね、今までの病気ですけれども、61歳時に糖尿病、65歳時に高血圧症、高尿酸血症と診断され、内服過療中。
76歳時に肺炎で入院過療を受けた。
1年前から、髄管バンヘルニアによる腰痛に対し、
鎮痛薬の処方も受けている。ちょっとこれ詳細不明ですけどね。
まあでも、なんかの飲み薬みたいなのを飲んでるんだろうと思います。
腰痛のために運動量の減少に伴い、最近は筋肉量の減少も指摘されていたというような既往歴です。
生活歴、80歳の夫と2人暮らし。
喫煙は24歳から20本を、1日20本を37年間。
飲酒は機械飲酒ですね。
現在は禁煙していて、でも喫煙歴が確認されています。
かなりあるという方ですね。
家族歴、父親が70歳時に心不全で死亡。
減少ですね。減少ってね、これ多分聞き慣れない言葉だと思いますけれども、
要は身体診察ですね。
身体の診察をしてどうかっていうことなんですけれども。
意識は生命ですね。まあはっきりしている。
身長が154センチ、体重41キロ。
体温35度8分。
脈拍は84パー分。
性。
性ってその、ピッピッピー。
ピッピーって不正じゃないってことですね。
血圧142の88。
呼吸数16。
1分がね、16ですね。
SPO2ってこれサチュレーションっていうやつですけど、酸素フォワードですね。
ルームウェアって普通の室内気。
酸素とか吸っていない状態で96パーセントということですね。
で、眼圏・血膜に異常を認めない。
経常脈の度長を認めない。
ちょっとこの辺ね、説明した数非常に長くなんでやめときます。
アフタートークでやります。
胸骨三円台三六関を最強。
最強点とするレバイン六分の二度の収縮器雑音を聴取する。
呼吸音に異常を認めない。
腹部は平坦なんで、
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肝・肺を触知しない。
左側胃動脈は触知が不良で霊感を認めるっていうことですね。
この辺もね、ちょっと説明した数すごい長くなるんで、もうちょっと先急ぎます。
はい。で、検査所見ですね。
尿所見。
タンパク2プラス、鮮血マイナス、糖マイナス。
尿タンパク1日1.5グラムですね。
これ多いんですけど、
正常を超えてます。
血液所見。
赤血球362万。
ヘモノビン11。
ヘモドクリッド35。
白血球6800。
血小板16万。
血液性化学所見。
総タンパク6.2。
アルミン3.2。
AST20。
ALT12。
LD198。
ALP288。
CK28。
これいずれも正常ですね。
で、尿素窒素。
BUNとも書かれてます。
書かれてます。
体脂肪は32。
これ高いんですね。
クレアチン0.9ですね。
EGFR37。
尿酸8.2。
これも高いですね。
血糖118。
ヘモノビンA1C6.6。
これ、多分糖尿病の治療されていてのこれですね。
これ、基準を超えてます。
基準が4.6から6.2っていうことで書いてますけども、基準をAですね。
総コレステロール142。
ナトリウム136。
カリウム4.0。
クロール104。
CRP0.8。
12誘導心電図で23。
AVFV4から6。
誘導のST低下を認める胸部X線写真で心胸隔皮CTRっていうやつですね。
が56%っていうことになってます。
まず、この時点でちんぷんかんぷんですよね。
多分これはね、医療者の方以外にはほとんど何言ってるか意味分からないと思うんですけれども。
で、拒絶性心疾患が疑われ。
感動脈造影検査の実施を検討することになったっていうことになってます。
これはですね、心電図から心筋梗塞ではないんですけど、狭心症をかなり疑うので、
これは感動脈造影はやりに行くだろうなっていう、そんな感じですよね。
ということで、まず第1問。
この患者の腎機能をより正確に把握するために有用な指標はどれかっていうことで。
A、尿中NAG値。
B、尿タンパククレアチニン比。
C、尿中β2マイクログロブレインの値。
D、血液尿素窒素、血清クレアチニン比。
E、血清シスタチンCによるGFR水産値。
ということで、いかがでしょうか。
はい、えーっと。
あ、いい、いい。
おっと。
おっと。
おっと。
いい、いい。
あ、でも割れてますけど。
B、E。
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Eが多い。
あ、いい、いい。
あ、すごいな。
これ、1問ずつ正解って言った方がいいですよね。
そうですね、1問ずつ行きましょう。
はい、これはですね、これは正解はEですね。
はい、おめでとうございます。
いや、これ、1問目結構クリアしてきましたね。
ちょっと予想外にこれ結構間違えるんじゃないかなと思ってたんですけど。
いや、素晴らしいですね。
さすがTKOの皆様。
あのー、はい。
えーっと、これはEが正解ですね。
で、なぜ、えーっと、これEが正解なぜかっていうと、
これね、えーっと、結構痩せがあって、しかもこのキヨウレキのところで、
最近は筋肉量の減少も指摘されていたっていうことで、
もう明らかにサルコペニオンで匂わしてるんですよね。
これ、ちょっとBMI計算できないんですけれども、まあ、痩せですし、
あとは、えーっと、だから、まあ、このクレアチニンが0.9っていうのは、まあ、女性で、まあ、高めではあるんですけれども、
まあ、それから算出されるEGFRが37っていうことですけれども、
実質はもっとね、EGFR低いんですよね、多分。
はい。
だから、えーっと、CKDで言うと、ステージG4、5まで、まあ、5、そうですね。
ぐらいの可能性はね、十分にあるかなっていう、そんな感じで、
えー、シスタチンCによる、うー、GFRを、
クレアチンじゃなくてEGFR、シスタチンCっていうのがあるんですけれども、
あ、シスタチンか、はい、いうのがあるんですけど、
それで、えー、
計算し直すっていうのが、より正確っていうことですね。
ただ、まあ、実際にはですね、これ、えー、シスタチンCって、その日にね、結果出てこないんで、
あの、後日の結果になるんで、まあ、緊急性が高ければ、このシスタチンCを測る前にね、
それは、感動脈造影っていう造影検査をやってしまうんですけれども、
まあ、でも、正確に測ろうと思ったら、Eが正解っていうことですね。
はい。ということで、皆さん、ほとんどの方正解ですね。
ちなみに、AとCは、あー、尿の、尿細管の、その、間質がどれぐらいやれてるかっていうのは、まあ、
アーカーですし、尿タンパクトクレアチニン比っていうのは、えーと、まあ、
1日、尿タンパクトのね、推定をするやつなんですけれども、この場合、まあ、1日、尿タンパクト1.5gって、
もう、多分、これ、蓄尿で測られてるんですけれども、尿タンパクトが、えーと、
テストテープ、試験手法で2プラスっていうことなので、まあ、妥当かなっていう感じですけれども、
ただ、毎回、蓄尿するのは面倒っていう時には、この尿タンパクトクレアチニン比っていうので、
あの、いわゆる、随時尿っていうやつですね。その時の尿だけで、えー、
えー、尿タンパクトをある程度推定するっていうことはできるっていう感じですね。
はい。で、あとは、このDですね。Dの血液尿素窒素とか血液クレアチニン比に関しては、
まあ、これ、計算して割ったらいいだけなんですけれども、これ、まあ、脱水とか、
あとは、小管出血とかで上がったりするんで、まあ、これは、まあ、うん。
まあ、そうですよねって感じですね。はい。
ということで、えー、2問目。
腎機能は中等度の障害であり、感動脈造影検査を行うことになった。
この患者で、
使用前に中止を検討すべき内服薬はどれかっていうことで、
A、リニオ薬。
B、エヌセイド。
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えー、まあ、エヌセイドって、あの、非炎症性、あ、違う。
非ステロイド性抗炎症薬ですね。はい。
A、C、
尿酸合成阻害薬。
まあ、この人は飲んでるかもわからないですけどね。
えー、D、アルファグルコシダーゼ阻害薬。
E、
アンジオテンシン変換酵素
かっこ、AC、阻害薬ということで、
いかがでしょうか、これは。
あ、これ、
こっからが2問目になってるかわからないな。
えっと、ちょっと待ってくださいね。
あ、こっからかな。B、B、
B、D、D、D、
あ、BとDで
分かれてますね。
あ、これはいい
問題じゃないですか、これ。
BとDで分かれてますけども、
これは、これは
正解は、あ、Eもありますね。
正解は、Bですね。
これはね、はい。Bが正解ということで、
正解の方おめでとうございます。
えー、ただね、これね、
ちょっと、まあ、ちょっと後からも話しますけども、
ガイドライン上はね、Bなんですけれども、
実際はですね、このAとかね、
Eですね、
この辺も、かなりね、
腎臓内科医的には気にするというか、
まあ、あの、可能であればこの辺も、
あの、時間的に余裕があれば、
抽出することは検討するかなと思いますね。
特に利尿薬に関しては、
あの、明らかに
悪い方向に働く場合もあるので、
その、血液、その、
体液ボリュームがマイナスの方向に
行ってると、脱水状況が
どうかで、あの、増えしてしまうと、
増え剤、あ、まあ、ちょっとこれ、
増え剤腎症っていうのがテーマの問題なんですけれども、
それになることがあるので、
えー、まあ、利尿薬は、まあ、その、
明らかに、ボリューム
オーバー、その、体液量過多でなければ、
抽出することもあるかな、
っていう感じですかね。
まあ、実際の臨床現場では。
あとは、これね、ちょっと問題文には入ってないんですけども、
糖尿病の治療として、ビッグアライド系っていうのが
入ってたら、まあ、これ絶対中止ですね。
尿酸脂漏出のリスクになるので、
はい、で、この、で、
ですね、このアルファグルコシロイド阻害薬っていう、
これはね、糖尿病の薬なんですけど、
これは別に中止しなくていいですね。
で、Eに関しては、
えーと、アニオテンシン変更阻害薬っていう、
まあ、これね、最近っていうか、
まあ、日本ではあんまり実は使われてないんですけれども、
あの、尿タンパクとかを
減らす目的で、えー、ほとんどの
糖尿病性人種の方には、まあ、
これか、もしくはARBっていうですね、
アン、えーと、
薬が入ってたりするんですけれども、これは、
まあ、これちょっと話すと非常に長くなってしまうんですけれども、
えーと、その、
腎臓で露下するところ、
子宮体っていうのがあるんですけれども、
そこから出ていく血管ですね、その、
輸出細胞脈っていうのがあるんですけれども、
それを広げて、えー、
腎保護効果があるっていう、まあ、要は、
子宮体にかかる圧力を減らして、えー、
腎臓を長持ちさせるっていうような、
そんな治療で、まあ、
もともとは血圧の薬なんですけれども、
もともと、その、血圧も下がるんですけれども、
それプラスアルファの効果として、
その腎保護効果とか、あとは、
尿タンパクを減らす効果を期待して入ってることが多いんですけれども、
ただ、これを入れると、
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結局ね、腎臓の圧が
下がってしまうんで、まあ、その、
造影剤を入れるときにね、あの、
良くない可能性があるっていうので、
まあ、これ、ガイドラインの中にも書いてありましたけれども、
はい、まあ、だから、これはね、
まあ、一時的に注射は検討しうるかなっていう
感じですけれども、でも、圧倒的に良くないのは、
エヌセイズですね。この、
消炎鎮痛剤ですね。えー、特に、
えーっと、これ、まあ、ちょっと、
なん、まあ、エヌセイズが入ってるかどうか、
まあ、そもそも書いてないですけれども、
まあ、入ってるんであれば、絶対注意するっていう、
そんな感じですね。はい。
ということで、えー、70話、
えーっと、Bが正解
ということですね。はい。
えー、続きまして、第3問ですね。
えー、あ、もう12分になってしまいましたんで、
先過ぎますけれども、えーっと、
感動脈造影検査を前に
行うべき対応はどれか。
A、血液透析。
B、スタチン内服。
えー、生理食塩、
水、ちゃう。生理食、
ん?生理食塩、液、
点滴、常駐。
D、ドーパミン、点滴、常駐。
E、ヒト、シンボウ、リネオ、
ペプチロ、ハンプですね。の、点滴、常駐
ということで、はい。いかがでしょうか、
これは。えー、
Cが
多いですね。C、C。Eも
ありますね。あ、Dもありますね。
C、C、C、C、C。あ、
Cが多いですね。はい。
これは、正解は、
Cですね。はい。生理食塩、水。
生理食塩、液って書いてますけど、
点滴、常駐。生理食塩、液ってあんまり
言わないですけどね。はい。の、点滴、常駐で
Cが正解ということで、正解の方おめでとうございます。
はい。まあ、これはね、
C一択ですね。まあ、他は、
まあ、Eとかもね、研究は
結構されてるんですけども、まあ、全然
あの、まだあんまりいいエビデンス
ないですし、Dとかもね、なんか、
まあ、たまにやる先生とかいますけども、
まあ、これは、まあ、ないですねって感じですね。
で、あとは透析に関しても、
あのー、はい。まあ、
よくどうですかって言われたりするんですけども、
全然エビデンスがないっていう感じで、まあ、C一択
っていう感じですね。はい。
ということで、えー、全問正解の方
おめでとうございます。で、えーと、
まあ、今日はですね、
多分ね、これ非常に難しい
問題だと思うんですね。で、
えーと、裏の意図としてはですね、
いくつかあって、一つはですね、この問題文
ですね。問題文がこんな
感じでね、我々、あの、症例提示
っていうのをやるんですよね。で、多分、
あの、医学系、医療系以外の方はね、
あの、ちんぷんかんぷんだったと思うんで、
ですけれども、こういうフォーマットに従って、
こう、申し送りとかですね、あの、
症例発表とかをしてるんだよっていうのを
ちょっと知っておいていただいたら、
なんか面白いかなというふうに思って、
ご紹介させていただいたのと、あとはですね、
二つ目は、これ、
えーと、ちょっと、メンバーシップの方の
オプションには、すでに、あの、
カンニングとして払えてしまいましたけれども、
えーと、2018年かな、
えーと、この造詣罪人証って、
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CINっていうふうに言うんですけども、それに関するね、
ガイドラインが三学会強盗で
出てるんですね。ただ、
実はね、この領域って、すごいね、
研究が、あの、
もう、非常に多くあって、それこそね、
私が研修医に、
医者成り立ての時代からですね、この造詣罪人証に対する、
こう、治療をね、
えー、まあ、今回ね、
生理食塩水しか出てこなかったですけれども、
例えば、メイロンっていう重曹をですね、
を使ったりとかですね、あとは、
えーと、重炭酸リンゲレキアを
使ったりとかですね、あとは、
NACっていう、NACシステインっていうのを
使ったりとかですね、こういう研究はね、
もう、ものすごいいっぱいされてるんですね。で、
まあ、でも最終的には、まあ、生理食塩水が
一番いいかなっていうところに、
今、落ち着きつつあるんですけれども、
ただ、こういうね、あの、
科学医療の進歩っていうのはね、まあ、
年単位でずっと起こってきて、で、
日々、えー、医療が改善されてるんだよ、
っていうことを知っていただきたいな、
というふうに思ったのが、2つ目ですね。
で、3つ目としてはですね、
これもね、すごいよく聞かれるっていうか、
研修医とかからよく聞かれるんですけれども、
例えば、まあ、今回はね、クレアチニン0.8
ぐらいでしたけれども、クレアチニン5
の人がですね、えー、
救急外来に来て、心筋梗塞を疑う、
疑いますと、そういうシチュエーションです、
ということで、で、腎臓内科医に、
えー、この人、造営していいですか?
っていうような、あー、質問されることって
しばしばあるんですけれども、それは
問答無用でありますね。はい。で、
これはですね、まあ、医療では、あの、
どっちをとっても、おー、
副作用というか、あの、良くない
可能性があることはあるんですよね。
なんですけれども、心筋梗塞を放っておくと、
それだけで死んでしまったりするんで、
えー、場合によってですね、はい。なので、
その時には、あのー、
腎臓が悪くなるディスクですね、その
造営剤腎症によるディスクはあるんですけれども、
これは、もう造営する
っていうのの一択なんですね。で、
えー、ただ、まあ、その造営剤のね、
あのー、量を減らすとかですね、
まあ、その辺は、循環器内科の先生に
お願いしたりとかして、まあ、極力、
造営剤腎症を予防するような、まあ、もちろん、
できる限りの保育ですね、
点滴はしますけれども、そういうのは
やりますけれども、でも、
おー、そういう、まあ、どっちをとってもね、
茨の道みたいな、医療領域では、非常に
多くあるんだっていうこともね、知っておいていただきたいな
と思って、これを取り上げました。
で、まあ、このケースの場合には、そんなにね、
緊急性はないんで、本当に、
えーと、まあ、より慎重にやるんであれば、
あー、まあ、シスタチンCを
測って、正確に測って、
で、さっき言ったように、まあ、ちょっと、
お薬をね、何飲んでるか書いてないんですけれども、
その辺の、おー、糖尿病の
お薬、あとは、血圧の
お薬とか、利尿薬とか、
あと、もちろん、エヌセイズですね、その、
腎臓に、あの、悪く働く可能性があるので、
この辺は、えー、注意しつつ、
あとは、あー、その、
増えをやる前に点滴するっていう、で、まあ、これ、
ほとんどの病院ではですね、この、増え在人症のね、
予防のためのプロトコルってあるんですね。
その、増え前から、あー、
生理食塩水、まあ、
ほとんどの場合、生理食塩水だと思いますけれども、
を点滴してとかっていう、プロトコルがあるので、
まあ、それに従って、えー、
はい、まあ、検査をやって、
で、その後、人機能のフォローをしていただくっていう、
そんな感じの流れになってくるのが、
まあ、実際かなと思います。
18:01
はい、ということで、
今日は超長くなりました。
はい、今日も、
幸せな一日でありますように。
お相手は内科医の竹井でした。
興味津々。