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どうもこんにちは、医学カタラーゼです。 今日の問題は
56歳の男性 2時間前に始まった突然の進化物と
めまいを訴えて 救急外来に来院しました
患者は 患者さんは吐き気もありますが、息切れはありません
高血圧、孔子血症、胃食道逆流症の病歴があります。 患者さんは週に3から4本のビールを飲み
15年間毎日1箱のタバコを吸っていましたが、2年前に禁煙しました 血圧は上が85、下が52
脈拍が55 呼吸数は
ごめんなさい、脈拍は55ビーツパーミネット
55ビーツパー分
呼吸数は16回パーミニット 身体診察では患者さんは発汗し
不快感を訴えています 心音は正常
雑音はありません 腹部は圧痛はなく
胸部X線検査では心拡大や排水死は認められません
心電図所見は同序脈であり 2・3
AVF誘導に対照性の陰性T波がみられます
次に行うべき最も適切な 管理は以下のどれですか
A、CT肺血管増え
B、腸脈内フロセミド
C、右足誘導心電図
D、ゼッカニトログリセリン
E、リツイ腹部X線
はい 進化物ということで
そうですね まあちょっと
進化物ということで タバコは15年間
吸っていた人は禁煙していて 胸部XPで心拡大はないと
冷や汗不快感
2・3AVFの対照性T波
03:01
そうですね まあなんか
ちょっと わかんないですけど無愛心筋拘束なのかなという感じもしますが
選択肢を見たいんですけど Aは
CTで肺血管増え
肺血管増えはちょっと違うよな
じゃあBなんですか
腸脈内のフロセミド
別に心不全って感じもしない
どっちかというとむしろ血圧結構低かった
上が85の下が52
結構低い名ですよね
だからちょっと違うかな Cはなんかな
右足誘導心電図
どういう時やるんだっけな 右足誘導って
ちょっと忘れちゃった これはあり得る
まあでも別にもうすでにやってるから右足をわざと取る必要はないのか
Dはなんかな
ニトログリセリン絶果投与
まあこれかな一番は
Eはなんでしょう
立位の腹部X線
腹部X線は違うような気がするんですが
あるのかなそれも
腹部X線と腸閉塞とか
そういう感じ
どの時期使うんだろう
今の間隔だとCかD
でもすでに普通の
C誘導は取ってるってことですもんね
23AFがあるってことは
わざわざまた右足誘導取って
T波の因性か
心筋拘束の時にどういう順番で何が起こるかみたいのがあったと思うんですけど
なんだっけな 最初
最初
あれ
最初STがわかるんだっけ
ちょっとそれが思い出す
ちょっとなんでD
ニトログリセリン絶果投与にします
ファイナルアンサー
これ実は正解は
Cなんですよ
右足誘導の神殿で取ります
でヒデさんが選んだのは
近畿です
近畿
なんででしょう
なんで
え
欠陥は
でもそうか拡張させちゃあかんのか
欠陥下がってるから
心筋拘束はニトログリセリンあげるよね
でも
これは近畿
この時は近畿心筋拘束はあってます
だけど
あーえっと
23AVFで
06:01
T波の因点化
ってことは
過癖拘束
右趾拘束が考えられるよね
もちろん
普通なら心筋拘束は確かに
ニトログリセリンとかあげちゃっていいんですよ
それは一応一般原則としてあげていい
それは間違ってないです
でも
この人の場合
右趾拘束なんですよね
右趾拘束の場合は
しかもSTが上昇じゃなくて
T波の因点化だよね
ちゃんと右趾が
拘束なってるか見に行きたいわけよ最初
だから右足誘導
右足に誘導つけて
胸の右側に誘導つけて
ST上昇見に行ったりするわけ
で右趾拘束って分かったら
その後に対応していくんだけど
右趾拘束の場合
右趾がダメなんだよね
右側のがダメなんだよね
ニトログリセリンの主作用って何
血管を
のどの血管
えどの血管
動脈
動脈ほんと
主作用は腸脈の拡張なんですよ
腸脈の拡張の時に
じゃあ腸脈ってどこに戻ってくるんだっけ
サボ
サボほんと
ウボだよね
ウボに戻ってくるんだよね
腸脈系は
ウシン系に戻ってくるんだよね
でもこの人右趾拘束
右趾がダメなんだよね
ウシン系がダメなんだよね
腸脈拡張させたら
血液は戻りやすくなる
それとも戻りにくくなる
ウシン系に
戻りにくくなる
戻りにくくなるよね
そしたらどんどん血圧下がったり
カーディアックアウトプット下がるよね
心拍数下がるよね
ウシコースの場合は
結構要注意で
ニトログリセリンは
近畿に近い
本当に要注意に投与しなきゃいけなくて
むしろ気をつけて上げなくていいんですよ
なるほど
ウシン系に戻らなくなって
より循環状態が悪くなると
そういうこと
しかもこの人の場合
血圧もすごい下がっちゃってるでしょ
血圧下がってんのに脈拍はどう
上がってないなと思って
でしょ
おかしいじゃん
ウシツ系の場合って
ごめん右肝動脈が詰まると
何に影響するんだっけ
過癖?
09:01
もちろん過癖なんだけど
それ以外にも何か
右肝動脈って何に影響するんだっけ
同胞結節?
膀膝?
膀膝結節とか
ブロックになったりするよね
脈拍も落ちてくるんですよ
ウシン系
ウシツ構造とか
そう
なるほどね
このヴァイタルと
シンデンズ諸賢と
あとこの人の
甲子血症
甲血圧とかの病歴がある人にとっては
あと進化物
普通共通とか
あと左手が痛いとか
左肩が痛いとか
心筋梗塞の典型例はそっちじゃん
どっちかというと共通とか
締め付けられるような共通とか
じゃなくて進化物とかで来る人は
この人はちょっと56歳で
ちょっとあれだけど
高齢者の場合とか
糖尿病患者の場合は
心筋梗塞も
進化物
腹痛の間別で上げないといけないんですよ
絶対
よく言うのは
ここが痛いっていうより
心筋梗塞もっと締め付けるようなとか
場所を指すっていうよりも
全体的なと言うけど
この場合は進化物でも上げないといけない
っていうので
ちょっと結構これ
多分国史では問われないと思うんだけど
どっちかというと
アメリカの国家試験に近いような問題なんだけど
日本のレベルが高い低いじゃないけど
ちょっとスタイルが違うというか
日本の
ちょっと実践的
どっちかというと専門医レベルで
多分聞かれるような内容
より非典型じゃないけど
もちろんザ典型の心筋梗塞が分かった上で
さらにこういうパターンもあるよねみたいな
普通はそのひでさんの言う通り
心筋梗塞の場合は
ゼッカのニトログリセン糖尿なんだけど
ウシツ梗塞の場合は
回帰梗塞の場合は
ちょっと気をつけないといけないっていうのは
頭の片隅に置いとかないと
その救急体温の時にちょっと
対応ミスっちゃうっていうのがあるから
ちょっとこれはちょっと問題紹介したかったなっていうので
これアメリカの国家試験のから
ちょっとあの引っ張ってる
そうそうそうそう
なるほどありがとうございます
はい
ということで最近ね
そのUSMLEを勉強されているナシ先生が
USMLEに関してちょっと話したいっていうか
あるということなんですが
どういったあれなんでしょうか
一応ステップ1は無事合格できました
おめでとうございます
ありがとうございます
すごい
12:00
でそうですね
まあ一応今回ひでさんにも
ちょっとどうしても紹介したかったっていうか
その試験内容については絶対言えないので
ちょっとそれについてはちょっと言えないんですけど
ちょっと受けてみて
どうやって勉強したらいいなと思ったのは
そのやっぱりなんかひでさんと話してたり
ディスカッションしたり
友達とディスカッションするとか
したものに関して
なんていうの問題は試験問題は
結構そういうひでさんとかと
ディスカッションしたことについて
結構出てたんですよ
なんかなんていうのそのたわいもない
なんならたわいもないディスカッションでも
結構出てたりして
なんか勉強法として
みんなもちろんその問題書解きまくったり
教科書読んだり参加書読んだり
動画教材見たりってもちろんいいと思うんだけど
結構やっぱり自分はいい
なんか伝えたかったなと思うのは
あのやっぱり友達とディスカッションする
あーでもないこうでもない
教え合うとかはすごい大事だなって思った
その莫大な
なんていうの
勉強量の中で
やっぱり印象に残ってるものって
やっぱりディスカッションしたりしてるものが
結構やっぱり残ってるんよね
でそれが試験中に結構
やっぱりひらめいたり
そういうこともあるから
多分コクシーも実際そうだと思う
やっぱりあーでもないこうでもないっていう
まあ効率だけを求めるならば
自分でそういう問題集とかをひたすらやったりとか
動画教材見るのが一番いいけれども
それだけだとやっぱりちょっと
なんて言うんだろう
なんだろうこう
いざという時に終わりというか
なんて言うのなんだろう
その想起できないんだよね多分
そのやったけどもう思い出せないとか
なっちゃうんだけど
やっぱりディスカッションすると
その分エピソード記憶として残るから
やばなんだろう
印象がでかいのは大きいと思う
その記憶に本当に
本当に俺はひでさんといろんなディスカッションして
よかったなって本当に思うそれは
それは嬉しいけどすごいですね
その受かったの
自分受かったのも嬉しいんだけど
いやディスカッションして本当によかったなって思う
まあそんなにディスカッションって言うほど
ディスカッションにできてたから
と思うじゃん
でもそれが本当に出るんですよ
意外と
そんな大した話してそうなんですか
そうなんかちょっと内容について言うんだけど
そのひでさん多分医療統計すごい好きだから
自分ひでさんに平均値とか
何で採品値とか
なんかそういうミンミリモードとかの話
俺結構わかんなくてそういうの
そういうのひでさんとかに聞いたりすると
15:02
要はこういうことだよとかって言って
そういう本当になんか
まあほぼ出ないだろうっていう系の問題も
全然なんかもう出てもおかしくない系の話で
でも本当にそういうたわいもない話も
全然なんていうの問われたりするから
確かに範囲が広すぎるから
なんかあそこでちょっとやったなみたいな
そういうのを
本当にちょっとだけでも全然違う本当に
それを確かにちゃんと思い出せるように
記憶ってあれですよ
記名保持早期とかだっけ
覚えて蓄えておいて
それを思い出せるっていうステップが必要だから
確かにそうなんですよね
実際それはすごいな
本当に試験のことについては
本当に残念ながら言えないんだけど
アドバイスとしては
本当にみんな受けるなら
友達とディスカッションしたり
教え合うのは本当に先生たちみんな言うよね
それ教え合った方がいいとか
みんな言うんだけど
まあみんななんか半分聞き流して
いや結局自分でやるしかないし
みたいなって思うけど
本当になんか15分だけでも全然違うと
毎日15分ちょっと教え合うとか
それだけでもやっぱり全然違うと思う
ある意味このポッドキャストもね
いや本当にポッドキャストでやってることも
全然出てるって思う俺は
これとは言えないんだけど
ちょっと今思い出せないんだけど
でも本当に本当に
ディスカッションしててよかったなって
実際コクシーでもそうだと思う
秀さんあの変な語呂教えてたなみたいな
っていうのをちょっと思い出すだけでも
全然違うと思う
なんだっけ
自立ムキムキ自立尊重
4原則なんだっけ
正善のムキムキ自立尊重
正義善行
正善のムキムキムキがいい
自立尊重そのままとか
本当にどうでもいいような話ですら
意外と全然出る可能性あるっていうのがあって
ディスカッションのパワーすげーなって思った
それをすごいちゃんと覚えてられるっていうのも
18:04
能力だったと思います
覚えてられるっていうか
エピソードとして強いと思うよ
教科書ばっかり読んでても
やっぱり印象残らないと試験に思い出せないからね
そこで立って一瞬で出てこないと
そういうのはやっぱり
ディスカッションパワーすごいって改めて思った
すごいねそれは
秀さんのステップ1
ぜひチャレンジしてください
そうですねちょっと頑張りたいですね
相当頑張らないとなって感じですけどね
でもステップ1パスフェイルじゃん
ちょっと気は楽だではあった
勉強の時も
高得点取らなきゃっていうよりも
ある意味ステップ2につなげられるような
勉強にすればいいかなっていうのはあった
ただ受けて改めて思ったのは
もちろんディスカッションもするっていうのも大事なんだけど
秀さんにずっと言ってるのは
1問1答で即答できるようになった
即答できるように
慣れる知識を持ってた方がいいっていうのも
改めて思った
優先メリーだと
例えばAからABCDEFGとかGまで選択肢がある問題もあったりするわけよ
1個1個悩んでると時間ないし
なんならもう迷走しちゃうわけよ
迷っちゃうし
でもこの患者はこれだってすぐ分かれば
即答できればもう選択肢読まずに
あとは1問1答で
頭の中で1つの答えを想起できたら
それを探しに行けばいいだけだから
やっぱり1問1答で答えられるようになれるような
知識もあった方がいいと思う
もちろん導き出せる知識はそのままでいいんだけど
導き出してもいいけど
全部やってるわけにはいかない
あと時間がない
そう時間がない
その多分日本のCBTとかと違って
文章の量が長いんですよ
なんせ
UワールドとかRXとかみんな解いてると
多分慣れていくとすごい短く感じてくると思うんですよ
21:01
でも本番の試験まず緊張もあるし
あと実際多分
文章量長いと思う本番の方が
Uワールドとかより
ってなると読むのも疲れてくる
1日中やらなきゃいけないわけだし
読むのも疲れてくるし
読むスピードもずっと速読しなきゃいけないし
ってなるとキーワード探したら
速答できるみたいな
っていうストックを持ってた方が
試験も楽になると思うんですよ結構
そういうところで節約していかないとっていう
っていうのはあったね
もちろんその医者として
その知識だけで十分とは言えないけど
試験通るためだったら
まずねまず通んないと
そうまず通んないと医療行為できないから
一問一答できるような
知識のストックあってもいいと思う
実際それ
暗記の暗記のフラッシュカード作ったりとか
でいいとその全部は無理じゃん
自分を持ったら全部暗記
フラッシュカード作るの無理だから
自分が間違えるよく間違えるとこ
あと日本の国史では問われないこととか
のフラッシュカードは作っていいと思う
実際オリジナルのよく出て
確かによく出てくるところ
全部やってたらキリがない
全部はそうキリがない
キリがない本当に
そこの見極めは結構センスがいりますね
あとなんか受けて思ったのは
日本の結構何だろう
試験って結構何だろう
分類とか聞かれるじゃん
あの胃がんの早期胃がん
進行型とか
2Cとかなんかああいうの
アメリカはそういうのあんま出ないんよね
どこまでが早期胃がんかとか
よりかはその次何しますか
次何聞きますか
次何の検査しますか
何の治療しますか
アクション系が多いかもしれないですね
それはもうステップ1でもそうなんですよね
そうそうそうそう
でステップ2もそう
なるほどね
日本の国史とかだと
そういうの結構多いイメージは
何しますか
国史はそうなんだ
もちろん知識知ってますか系もあるけど
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そういうのもある
臨床問題とか治療を聞くっていうのも
結構あると思うんですけど
自分の見てる範囲だと
だから今回の今日の問題も
次何しますか
心電図取るのか
リトロ投与するのか
結構実践的よね
そうですね
でしかもなんか
えリトロじゃないのかなみたいな
確かにな
そこしかも本番の時そこで迷って
時間とか使っちゃうということですよね
そう結構
自分も今回受けて思ったのは
こういう問題多いんですよ
次何しますかで迷うんですよ
2択でそう2択ぐらいまで来て
えみたいなどっちだろうみたいな
結構そこはなんか
直感そのURとかいろいろ解いてって
こういうきっかけあったかな
みたいな確かにその直感で当てるってのも
ゲーム感覚で当てるってのも一つ手だけど
やっぱその一問一答できるようにするって
のも大事だと思う実際
本当に迷うからね試験中
なんかUSMLEは国家試験か専門医試験
日本の専門医試験
内科専門医試験に近いような気はしてる
ちょっとこの物質拘束の場合
ニトロ近畿は内科専門医で
何か問われるらしいんですよ
そういう似てる関係がわかると面白いですね
対策も一緒にしてる
だからまあ内科専門医受ける人は
USMLE受けてもいいのかなと俺は思った
逆に近いならちょうどいいのかも
その周辺知識の補強という意味では
いいのかなとは思った
という感じですかね
何が聞きたいこととかないですか
USMLE
そうですね
いやー試験の
え、なんか全然ホームステージとは関係ないですけど
ご飯とか
おにぎり持ってて
手早く
そうお昼休憩
てか休憩全部で45分ぐらいしかないのかな
でも最初のなんか
トゥートリアルで15分ぐらいもらえて
27:00
早く終わればそのトゥートリアルの分も
休みに付け加えれるから
まあ50分ぐらいかな全部で
丸一日で50分
そう
今日がうまいのかね結構
そうで
なんていうの
ブロックごとに休み取らないといけないし
トイレ行ったりとか
するとまあ実質お昼食ったの20分もないかなっていう
15分ぐらいで食って
おにぎり2、3個食って受けたかなっていう
すごい
ステップ2は今度点数が問われるから
パスフェイル以外の点数も
高得点を狙わないと
まあできる限りのね
マッチングに不利とか言いますもんね
でもそれもそうでもない
なんか徐々に変わってるらしい
点数だけではなくて
そう点数だけじゃなくて
仮に落ちたとしても
そのどうやってそっから点数を改善したかとか
1回落ちてて2回目で良かったとしても
まあそのそっからどう
どう対策しましたかとかが面接とかで聞かれて
そういう対策のやり方とかについての方が評価されるみたいね
確かに
アメリカ結構やっぱ
どうやって自分はインプルーフでやったかとか
どうインプルーフしましたかっていうのは
よく評価されるところかな
常に改善できるか
だね
じゃあ今日はこのところで
ありがとうございました
