症例の紹介
こんにちは、医学カタラーゼです。今日の問題は、
20歳の男性。
胸部不快感と呼吸困難を主祖に来院した。
これまでに何度か胸部不快感を自覚したが、
医療機関を受診していなかった。
昨日から呼吸困難が出現し、持続しているため受診した。
既往歴に特記すべきことはない。
家族歴は、父親が20歳代で脳腸脈動血栓症を発症。
意識は生命。
体温36.2℃、脈圧96℃、血圧、spO2、94パー。
他が色々ありまして、
Dダイマー、10μgパーミリリットル、基準値1.0以下。
直ちに行う検査で適したものはどれか。
A、肝識を検査。
B、呼吸機能を検査。
C、頸部聴音波検査。
D、胸部下肢増えCT。
E、側関節上腕血圧比。
はい、ごめん。Eの選択肢をもう一回言ってもらっていいですか。
側関節上腕血圧比、ABI。
ABI、ABI。はい、なるほどね。
20歳って言ってたよね、20歳の男性。
めっちゃ若いね。
でもDダイマー上がってんだよね。
でも全然至って健康な人なんだよね、一応。
バイタルもほぼ正常。
バイタルもほぼ正常、spO2も正常。
spO2は94、ルームウェア。
ルームウェアちょっと低いぐらい。
で、胸部XPのレントゲンはない。
は、異常を認めない。
異常はない、はい。
で、呼吸困難、突然の?
はい。これまでに何度か胸部不快感はあったが、受診はしていない。
で、胸部不快感と呼吸困難。
まず否定したいのがDVTからのPE。
検査の選択肢
はい。
心無常脈結栓から飛んだ、それが飛んだ肺結栓側線症は否定したいから、直感的には足の増えCD。
はい、胸部下肢、胸部から下肢の増えCD。
胸部から下肢。
って書いてある。
全身の増えCD取るのが。直感はそこかなって思って。
はい。
ちょっともう一回選択肢いいですか?
選択肢Aが基幹指腸検査。
基幹指腸検査、カメラで覗くってことだから。
そうですね。
すぐやるかなっていうのがちょっと不思議なポイントだからちょっと、うーん、まず一回外したい。
Bが呼吸機能検査。
これ今はやらなくていいのかなっていう、そのうち評価していいのかなっていう。
次。
C、経部聴音波検査。
経部聴音波ってなんか脳にあれが飛ぶなら、側線じゃないや、なんか結栓が飛ぶなら、でなんか脳梗塞疑ってるならやってもいいのかなと思うけど、ちょっと違うかなって。
で、次が増えCTだよね。
そうです。
で、最後がABI。
ABI。
ABIはなんか、閉塞性動脈効果みたいな、麻痺性のなんか、PADか、Peripheral Artery Diseaseのなんかそういう系の話だった気がするから、直感でDでお願いします。
ちょっと自信はそこまでないけど。
えー、D、ファイナルアンサー。
はい。
Dの、経部カラカウシ増えCT。
うん。
えー、結果は正解です。
はい。
はい。
まあ、ということであの、話していただいた通りね、ほとんどあってるんですが、まあ若くて今までなかったと。
うんうんうん。
で、まあただこれまで何度かこう、恐怖不快感はあったと。
うんうんうん。
で、まああと父親が20歳代で脳腸脈動結栓症発症ということで、まあ結栓症の家族歴があると。
脳腸脈動結栓。
はい。
はー。
まあ結栓症がとにかくあると。
はいはい。
で、まあ呼吸数が24、SPO2、94というところで、まあ低酸素、ちょっと起きていいと。
というところで、あと、あ、すみません、これちょっとあの、省いてしまったんですけど、過死に経度の不趣があると。
それめっちゃ大事やん。
うん、それもちょっとね。
それめっちゃ大事やん。
あれがありましたと。
うんうん。
というところで、で、リダイマーが上がっていて。
ちなみにどっち足とかって書いてある?
どっち足かは書いてない。
あーなるほど。
まあ片足?
それも書いてない。
あー。
過死に経度の不趣を認めるとしか書いてないです。
あーなるほど。結構片方が多いよね、DVDとかって。
あーなるほどね。
まあ両方もあるのかもしれないけど、どっちかというと。
まあ左足が多いみたいな話とか。
そうか。
うん。
ということで、そうですね。
可能性としては、この家族歴のところから、
プロテインCまたはS、欠乏症などの遺伝性のある血栓を作ってしまう、
血栓症の可能性があるという示唆があるということです。
えーと、プロテインC、プロテインSの欠乏。
はい。
それでなんで腸脈血栓じゃないけど、血栓を作りやすいですか?
何だっけ?
えーと、プロテイン5、5パミジンだっけ?
自分はそう思ってた。そういうわけじゃなくて。
あ、そう。
5パミジンっていう頃があって、
えーと、
凝固因子の5と、
3を、
ごめんごめん。
8?
5パミジンだから5と8を分解してくれるはずのプロテインCとSが、
そういう人たちはない場合は、
5と8がどんどん増えちゃって、
凝固、要は凝固因子だから、それがどんどん増えると凝固しちゃう。
はい。同じく。
ってことでいいんですか?
だと思います。
うんうんうんうん。
なるほど。で?
で、まあ、あのー、
そうですね。選択肢の考察としては、
Aの基幹式を検査は、
胸部X、
B、
C、XRと、
言うそうで、
チェストXレイと、
CXRとも言うそうですが、
では異常はないということで、
基幹式はちょっと必要ないと。
で、また、
Bの呼吸機能検査、
スパイロメトリーは、
まあ、あのー、
基幹式前足などの閉塞性の換気障害では、
使いますが、
まあ、今回呼吸用に異常はないので、
必要ない。
で、胸部超音波は、
まあ、これは、
まあ、例えば動脈効果であったり、
まあ、あと甲状腺機能の障害を、
まあ、付種があるので、
まあ、その間別としてあるが、
まあ、積極的には無駄はないということです。
で、Dが正解で、
この腸脈内、肺動脈内の血栓を確認することが、
まあ、この、
P、肺血栓側栓症の診断に必要であると。
で、Dの側関節上腕結圧子、ABIは、
まあ、あの、閉塞性動脈効果症、ASOを疑わせる
下肢の凍地などは見られないため、
必要ないというような問題でした。
呼吸困難の原因
それで呼吸機能。
で、まあ、20歳の男性であることと、
家族力があるところと、
Dダイマー上昇、低酸素結晶、付種、
というところからですね。
ということで、まあ、この、
20歳の男性で、
非常に若いというところから呼吸困難というところで、
まあ、かなり絞られてというのを考えながら
呼んでいくと、まあ、いいのではないかということでした。
でも、俺、最初20代でそんななるかって思ったんよね。
その、何ていうの。
PEで。
PEとか心部腸外血栓、別にあんま効かないじゃん。
と思って、なんかおかしい、なんか変だなと思ったんですよね。
で、なんかその病歴的には
肺血栓側栓症みたいな感じはしたんだけど、
そんな若い子で起きるんかと思って、
でも確かにその、家族歴が脳腸脈動結栓があるっていうのは
ああ、なるほどって思った。
なるほどね。
まあその、家族があるから、
これだけ弱くても起きたっていうことなんですよね。
なるほど。
Make sense.
最初はなんかすげえ変な感じしたんだけど、
ああ、なるほどって思って。
肺血栓側栓症は、
その、胸部XPで異常がないのは、
これはよくあることなのか、
よくその、なんていうの、
普通なら本当はあるんだけどとか、
異常が、所見があるはずとか、
そういうのってどうなんですか、
PEの場合は。
いやあ、どうなんです。
肺血栓側栓症は一応、
僕がなんかの認識上だと、
その、なんか、
胸部XPに何にもない割には、
すげえ呼吸困難。
ああ。
っていうのが、
DVTからのPEを、
なんか疑わせる所見っていうのは、
なんか、
お疑えっていうのは聞いたことあるんですよ。
ああ。
だって普通、呼吸困難あったらさ、
なんか肺に移りそうじゃないですか。
肺炎だったりさ、
なんか、
あの、
肝瀉拡張だったりとか、
なんか移りそうじゃないですか。
めっちゃ呼吸困難ある割に、
胸部XPに何にもないっていうのは、
一つその、
PEのレッドフラッグ。
ああ。
っていうのは、
なんか、
自分は聞いたことある。
なるほど。
ありがとうございます。
だからまあ、
胸部XPに何もないって言ってて、
でも呼吸困難って言って、
うーん、
やっぱなんかPEなのかなと思ったんだけど、
家族歴ちょっと確認、
ちょっと確認し忘れてて、
なんか、
家族歴なかったからその、
あ、俺はなんかちょっと忘れちゃってたから、
20歳でPE?
って思ったんよね。
確かに。
それはまあ、
家族歴があった。
まあ、あったっていう。
うん、なるほどね。
Make sense.
ごっぱみじん。
ごっぱみじんしてくれる、
プロテインCとSが、
おそらくない患者じゃないかっていう。
そうですね。
なるほど。
はい。
ちなみにその、
さっき言ってた、
心部縄脈血栓の、
左足右足多いのは、
これ解剖的に説明する?
左足に多いというのは、
その、
えー、
僧帳骨動脈?
うんうんうん。
か、
左に行く、
縄脈?
何縄脈なんだろう。
僧帳骨縄脈じゃない?
左に行く、
縄脈を、
の上を、
まあ通って、
上っていうか複足?
を乗り越えと。
乗り越えて、
一体圧迫されているから、
ということ、
だそうです。
まあなんか、
前、
前のエピソードで話した、
あの、
あれと一緒だよね。
行外低血圧の、
低血圧症候群の時の、
原則として、
動脈は、
左?
動脈は、
そうね、左。
縄脈は、
右。
っていうその中、
大まかな原則を覚えると、
繋がる知識でもあるし、
自分は結構これ好きなんだよね。
これすごい。
しかも心臓の、
まあその、
向きというか、
位置とも、
合ってるし、
非常に覚えやすくていい。
ちなみにその、
左足に多いDVTっていうのは、
なんとかシンドローム、
症候群って名前があります。
ああ、エコノミークラス?
ああ、それもあるけど、
エコノミークラス、
まあエコノミークラスはどっちかっていうと、
ずっとこう、
何もしてない、
ずっと座ってるとか、
要はエコノミークラスの、
飛行機のエコノミークラスで乗ってる、
ずっとこう、
閉じこもった感じで乗ってると、
なっちゃう。
心無情明な血栓ができちゃうっていう、
血流の訴えで。
なんだけど、
左足、
その、
右の、
あ、ごめんなさい。
左の、
左、
あ、ごめんなさい。
右の、
僧頂骨動脈が、
左の、
僧頂骨情脈を乗り越えるときに、
その、
圧迫されること、
で、
左の足が、
心無情明な血栓になること、
その、
圧迫による心無情明な血栓、
の症候群のことを、
メイ、
メイ、
メイターナ症候群、
あ、もう名前がついてるんだ。
らしいです。
それだけよくあるってこと?
うん。
だそうです。
ありがとうございます。
メイターナ。
メイターナ。
MTS。
メイターナシンドローム。
うん。
グーグル先生によると、
MTS occurs when the right iliac artery、
右僧頂骨情脈、
コンプレッサース圧迫する、
the left iliac vein、
左僧頂、
左僧頂骨情脈、
を圧迫する、
which can disrupt blood flow and lead to DVT。
だそうです。
はい。
はい。
という感じで、
あ、DVTの、
DVTからのPEの、
はい。
その、まあ、今回は増栄CTして、
はい。
その後の治療とか、
介入ってどうするんですか?
ちょっと教えてほしいです。
その後の治療としては、
どうするんだろう。
いや、ちょっと分からないです。
ヘパリンとかかな。
ですかね。
まあ、今回の場合は、
家族歴もあるから、
そういったね、ところもあるかもしれない。
まあ、ヘパリンやバーパリン、
工業補良法が行われると。
うんうんうん。
で、まあ、全身投与または家庭テルで、
そういう血栓溶解を行って、
もしくは、または、
まあ、外科的に血栓を除去して、
という形ですね。
で、まあ、下体情脈、
IVCフィルターの流地を行うこともあると。
IVCフィルター、実際やるの?臨床で。
俺、あんま。
そうなんですかね。
なんか、最近は、
なんかその、全然やらないっていう風に。
やってもあんまり、
意味がない?
意味がないみたいな。
心臓度高いしね。
心臓度高い割に、
あんまり効果がないみたいな。
しかもなんなら、
そのフィルターのところに血栓ができちゃって、
また飛びやすくなるとか。
なんか、そういう、
なんかいろいろあっての、
最近あんまやらないって聞いたんだけど、
最近臨床の傾向だと、
どういう感じなんですか?
ちょっとそこ分かんないですよ。
聞いてみます。
なるほど。了解です。
って感じですかね。
はい。
じゃあ今日は、
肺血栓塞栓症の診断と治療
ちょっとまとめていただけるってもらうと。
はい。
今回は家族歴のある若い方の、
PE肺血栓側栓症ということで、
家族歴のところと、
Dダイマー上昇と、
あと腑臭と、
あと以前から恐怖快感があったという病歴から、
判断するという問題でした。
はい。
ちょっと軽く雑談すると、
問題とは関係なくなってしまうんですけど、
実習生活への適応
実習始まって、
やはり朝が早いというところで、
だんだん慣れてきたかなとは思うんですけど、
でももともと朝方夜方っていうのは、
一説によると遺伝的に決まっていて、
なかなか変えられるものではないという話もあるそうで。
そうなんだ。
そういう外日リズムっていう。
日本人の傾向とかあるんですか。
どうなんだろう。
自分カナダに3年間くらいいたから、
大まかにしか言えないんだけど、
傾向として、
日本人結構東京とか24時間営業とか、
コンビニ24時間営業とかいろいろあるじゃないですか。
結構夜型の日本人多いのかなと思ったんだけど、
どうなんだろう。
マジでカナダのショッピングモールとか、
6時に閉まるからね。
もちろん仕事のワークライフじゃないけどさ、
スタイルは定時退勤っていうカルチャーもあると思うんだけど、
なんせ全部早い、閉まるのが。
家帰って朝も早い。
朝は早い。
確かにアメリカのスタバラと5時から開いてるとか言うじゃないですか。
そこを一個疑問なのが、
日の出の時間とかが結構違うと思うんだよね。
確かに。
結局、例えばアメリカとかカナダ広いから、
東西に。
タイムゾーンあるとはいえ結構ずれてると思う。
確かに確かに。
だから日照時間が、
あと井戸によって日照時間も違うし、
日の出日の入りがタイムゾーンでどうなってるのかと、
日照時間をノーマライズっていうのをして、
じゃあ日の出からどれぐらいずれてるのかみたいな研究があったら面白いですけど、
サーカディアンリズムで、外実リズムで調整されてるということで。
休みの日はちょっと遅くなるんですけど、
それでもやっぱり早くはなりますね。
早くなるってどういうこと?
普段よりも平日結局早く起きてるから。
今、最近ってことね。
なるほど、まあ確かにね。
だんだん1日1時間ずつぐらい遅くなってくから、
あんまり休みが長くても復帰が大変という感じですね。
朝は強いらしい先生は?
いやわかんない。
昔は本当に昼の11時とかに起きてたけど、
最近は本当にやっぱり、
朝方。
朝にやっぱり強制されたっていうか、
あるよねやっぱり。
研修院のときは結構早く起きたんだけど、
全然なんかもうそれに体内時計あっちゃって、
アラームなしで起きるって言ってめっちゃよかったんだけど。
またね、そういう環境になったら、
なるとは思うんですけどね、自動的に。
いや大変ですよ。
来るだけでも大変ですよ。
という感じで今日は呼吸器のピーの問題でした。
はい。ありがとうございました。
