胸痛の原因と緊急性
どうもこんにちは、医学カタラーゼです。 今日の問題は、
胸痛の原因を推論する際の 考え方として、正しいのはどれか。
2つ選べ。
A、車両の冷管を
伴う胸痛は緊急性が高い。 B、休憩時に増強する胸痛は、感動脈疾患の可能性が高い。
C、胸痛部位に圧痛を示す場合は、 感動脈疾患の可能性が低い。
D、夕方に胸痛を訴える場合は、 反連縮性胸心症の可能性が高い。
E、ニトログリセリン状を絶果投与後、 1時間で胸痛が軽快し始める場合は、
老差性胸心症の可能性が高い。 ちょっと長いけど、です。
あれ、選択肢、合ってるものを選べ。
で、2つ、まあそれぞれいろいろ
あると。 共通、うん、はい、共通。
ではちょっと1つずついいですか? 私たち。
Aが、車両の冷管、冷管は冷汗だね。
Aを伴う 共通は緊急性が高い。
うーん、これは間違ってはなさそうだけれども、
Bはなんでしょうか。 吸気時に増強する
共通は、感動脈疾患の可能性が高い。
吸気時ってことは、 腸脈管流量が増えると。
で、 それで感動、共通で感動脈が病変があると
うーん、どうなるんだ。
関係がよくわからんな。 じゃあCお願いします。
共通部位に圧痛を示す場合は、 感動脈疾患の可能性が低い。
うーん、圧痛って言うと 耐性痛なような気もするから
確かに低そうな気もしますね。 そうですね。
なんかどれもあってそうに見えないな。 Dはなんでしょうか。
Dは夕方に 共通を訴える場合は
肝連縮性共振症の可能性が高い。
夕方だっけ? なんか朝方だったような気もするが
いやーどうだったかな。 Dはじゃあちょっと1回外すか。
次お願いします。 ミトログリセリン状を
ゼッカ投与後1時間で共通が軽快し始める場合は 老差性共振症の可能性が高い。
あれって老差性なのかな。 うーんちょっと意義も若干違うかな。
難しいな。 ABCは正直よく
分からんです。どれも合ってるような気もする。
2つ選べ。 あ、2つ?
うん2つ2つ。 合ってるものを?
Yes あーなるほど。
じゃあABCについてもう1回いいですか。 Aが多量の冷感冷や汗を伴う共通は緊急性が高い。
選択肢の分析
Aはちょっと選びます。 Bが吸気時に増強する共通は
感動脈疾患の可能性が高い。 これはちょっと外すか。
Bが共通部位に圧値を示す場合は感動脈疾患の可能性が低い。
はいではAとCにします。 ファイナルアンサー。
はい。 正解です。
おー。
やりました。 Bはちなみに何で外したの?
AとCの方が合ってそうっていうのだけど なんかあのなんだっけその感動
感動脈の血流は その
あれですよね、拡張器に流れるみたいな話ですよね。 心臓の拡張器?
うん うん
まあでもそれとは関係ないか。 今回は吸気時の話。別に拡張器とかじゃなくて吸気時。
吸気時ってなると腸脈管御量増えるだけよね。
あーなるほど。そっち行っちゃってる。 それ以外はあんのか。
この吸気時に増強する共通は
頭壁? 頭壁由来の体勢痛。
吸気時。 あー。
その別に 心臓の感動脈動向じゃなくて
はい 心筋だったり
肺だったり心膜だったり
そう膜? あーそういうことか。
とかはあと脅迫の
体勢痛? はい。
とか炎症? 脅膜炎だったり
心膜炎だったり。 なるほどね。
あーあー聞こえる?ごめんごめん。 はい、あー聞こえる聞こえる。
なんか一気に静かになった。きれいになった。 音が。
そう、脅壁由来の体勢痛。
なるほど。 っていう感じでそう。
本当に共通の原因で冷や汗があるときは
感動脈が 詰まったり拘束したり
してる可能性があるから結構緊急性は結構高いと。 なるほど。
だからこれは聞く、聞く、問診で聞くとすごい良いよねやっぱり。 共通があったときは
一緒に冷や汗とか出ましたかとかやっぱ聞くのは。 なるほどね。
感別を上げる上では結構大事かね。
共通部位に圧痛、圧痛って場合はこれそれは何、何を示してるんですか?
圧痛の場合は 秀さん。
まあ体勢痛というか。 うん。
まあなんだろ、六感神経痛とか。 おーすごいすごい六感神経痛だったり。
あとなんだろう。 これも脅壁、皮膚を含む脅壁由来。
皮膚炎だったり。
あとはその六角、ごめん骨格系もなんかそういうなんかもうピンポイントでここですっていう感じで言えるのが
結構その体勢痛。
その内臓痛じゃなくて体勢痛、ここですとかここが押すと痛いですとか そのピンポイントで
させるってのは結構 感動脈じゃなくて体勢
そういうことか。内臓痛はなんかよくわからない、なんかこの辺りっていう感が。 そう
この辺りみたいな。 これ前も話したその中枢炎の時の話と一緒で
はい。 内臓の中枢がまだ2しかまだ炎症がないときは
お腹が全体というか上の方がちょっと痛いぐらいかなみたいな。 だけどそれが脅壁、あごめんなさい、腹壁に波及する、広がっていくと
はい。 マックバーニーの圧通点ってそのここが痛いですって言えちゃうみたいな。
なるほどね。 それと一緒かなっていう感じです。
ありがとうございます。 そうで他の選択肢は、そう、関連粛清
共振症、別名は
スパズム? 違うか。
あごめんなさい、関連粛清そのままか。 関連粛清共振症は
えっとあの
あ、池池だ、言ってた通り。そう、ごめん、池池だ、そうだ、池池共振症が
が、朝方、合ってます朝方です 深夜から朝方
はい これは何ででしたっけ
えっと不交換神経が ゆいなって血管が閉まるでしたっけ
そうそうそう 交換神経の作用はそのエースアセチルコリンが
作用してて はい
本来なら血管が拡張している 拡張するように働く
アセチルコリン不交換神経なのが 異形共振症関連粛清共振症の場合は
病態としては何が剥がれてるんだっけ 内膜
そうそうそう感動脈の血管の内膜が剥がれて アセチルコリンが逆に
スパズンを起こすっていう感じだよね はい
で選択肢のE 二トログリセリン状を絶果投与後 1時間じゃなくて
数分以内に共通が警戒したときは 共振症疑う
です 1時間じゃなくて数分以内
こういう間違い そう
治療法とメカニズム
でこの二トログリセリン状についてちょっと話したかった 絶果投与について話したかったんだけど
はい 共振症の場合
はい 二トログリセリン
でまあここにも書いてある通り使うんだけど はい
血症で 胸の痛みが起こるメカニズムって何ですか
あー どうなんだろうまあ感動脈の血流が
低下して 心筋の
酸素が足りなくなってどうなんで痛むのかよくわかんないですけど かなぁ
血流が 足りないと
まあなんでこれ聞いたかっていうと その第1選択薬で
ローサ性共振症だったり
あの治療するって考えたときに 第1選択薬でじゃあローサ性共振症
hideさんは何を処方しますか患者さんに ローサ性共振症の患者さんがいて
あー 第1選択薬で何を処方しますか
えー何なんだろう ここの問題だと二トログリセリン絶火等よって書いてあるけど
それでいいそれでいいそれでいい まあその
緊急時はそれでいいんだろうけどなんすかね日常的に予防するみたいなのは
あーなんだっけカルシウム濃厚薬だっけ それは第2選択薬
第1じゃなくて第2 第1なんだろう
arb とかです 第1はベータブロッカーになるんですよ
ベータブロッカーか でそれはなんで共振症で胸が痛むかって考えると
納得いくっていうか 心臓を休ませる
ベータブロッカーですって覚えてもいいんだけど さっきhideさんが言ってた共振症は感動脈がもう狭くなりかけてて
そこでなんか運動すると胸が痛むって感じだよね ローサ性共振症というぐらいだから
だから 動いて
胸が痛むってことは 心臓は動いた割に
血流が心臓に届いてないんだよね狭くなって 増えないと
そう だからそれで胸が痛むんですよ
なるほどね だから
その酸素の需要が上がってそれに追いついてない血流が 追いついてなくて痛む
それが共振痛 胸が痛む
メカニズム ってことは
ベータブロッカーで心臓の頑張りを抑えれば そういうことも起きないと
そう 心筋に対する酸素の需要は増えないよね 増えにくくなるよね
だから大洗濯薬はベータブロッカーなんですよ 実は
ありがとうございます その覚え方いいですね そもそも心臓が頑張らないようにして
心筋の酸素の需要を増えないようにすると
そう でこの
ニトログリセリン ゼッカトウヨも
そのhideさんが言った通り ほっさりに使うんだけど
自分はすごい勘違いしてたのがニトログリセリンってなんか血管を拡張させて
その詰まりかけているところを広げるみたいなっていう勝手な 自分は勝手なイメージを持ってたんだけど
そういうことじゃなくて
ニトログリセリンは血管拡張させるんだけど
その分その 心臓が
その 血管拡張すれば血管の抵抗も減っていくじゃん
はいはいはい そうすれば心臓もそこまでさポンプをこう
押し出さなくてもいいじゃん血流をなんていうの 抵抗が減ってる分
はいそういうことなの どういう
それが ニトログリセリンを処方するメリットっていうか
ほっさじに効果を上げるっていう それもあるし
まあ施設にもよるけど 全負荷も減らすから
効果も減らし全負荷も減るんですよ そうすると心臓の中身が減っていくから
じゃあ高負荷の血管抵抗だけでなくて 全負荷の
蒸脈管流量も減ると そう
そうすると中身が減っていくから まあ強い力で押す必要がなくなるよねポンプを
心臓のポンプを
がんばりがその分また減るわけじゃないですか その
押し出す力を減らせるから
がんばりを減らすっていうのが一番重要なんだ そうがんばりを減らすっていうのが
老朽性共振症で考えなきゃいけない その
処方する上で考えなきゃいけない なるほどね
でほっさじにニトログリセリンってひでさん言ってたけど それってなんでそのじゃあ例えば常にニトログリセリン消酸薬とか
その飲むやつそれをなんで そうそれだけ処方すればいいじゃんって思っちゃうけど
ああ あんなやっぱりやっぱりやっぱ副作用だよね
ニトログリセリンとかそう 血圧その分落ちちゃうからその分ふらついたり
めまいがしたりとかなんかこう ふらついちゃう
特に老人の場合、老朽性共振症の場合とかさ 高齢者が多いじゃないですか
なってる人って若い人はあんまならないじゃん でなるとそういう転倒リスクのある人に
消酸薬ニトログリセリンってなんかちょっと 怖いじゃん
あーそういうガクンと落ちちゃうというか血圧が そうそうそうそう
あーなるほどね 数分以内で問題のあれだとさ 絶果投与後投与1時間じゃなくて今回は数分以内っていうのが正解だったじゃん
数分以内で警戒するっていうのは そう だから第一選択薬は心臓のがんばりをそもそも抑えるベータブロッカーなんですよ
なるほどねー ちょっとこれをねその教授から直々に教えてもらってこれはもう絶対紹介しなきゃなと思って
いやこれはすごい勉強になります でさっき言ってたまぁ当然だからその根本治療
胸痛の治療法
共振症の根本治療はベータブロッカーなんですよ でホッサジは言ってた通りニトログリセリン
でいいと症状緩和 ホッサジの緩和
でも根本的に治すなら治すというかその根本的なメカニズムから考えると ベータブロッカー
なるほど それ以外は何何を処方しますか
まあさっきなんだっけ第2選択したARB カルシウム
ARB カルシウム効果薬 ARBもそうだね
血圧下げるけど その心臓の頑張りを抑えるって意味ではちょっと
ちょっと違うよね ってことだね
あれは なんていうのあの
血圧が高い人とかには使ってもいいかもしれないけど
カルシウム効果薬は血圧 血管抵抗を下げるから心臓の頑張りを抑えると
間接的にそう ARBはまあなんだろう蒸白管理量の方に排液量の方に効くからってことなんですか
うん あそうだね
で じゃあ他は? まだあるの?
それだけでいい? 調査中の患者さんがいて
ヒデさんはじゃあベータブロッカー処方しました 血圧もちょっと高いからカルシウム効果薬もちょっと上げたり
ARBもちょっと上げたりし
それ以外は
こういう人たちって何がリスクが どんどんまた詰まるリスクがあるよね
まだ 心臓の頑張りを抑えたけど血管の
感動脈の血管をスタチンいいですね スタチンだったり
あと食事指導 食事指導もいいですね
運動もそうだね
まあ あとさっき言ってたタバコ
禁煙 これもマストだよね
はい 禁煙指導もマスト
あとは血小板とか 工業庫とかどうする
あーえっと ワーファリンとか飲むんですか?そんなことないか
ワーファリンは 工業庫
工業庫だから あれは 血小板?
そう 工血小板 そうそうそう
ああいう感動脈の はい
なんでか
ワーファリンじゃなくてなんで 工血小板薬か
そうそうですね ワーファリンを使う 血管って何があった?
AF? 心房細胞? 心臓の
なんか不正脈とかで はい
心房細胞とか有名だよね ワーファリン使ったり
あれは何で使うんですか えっと血栓ができないようにブルブルとした時に
心臓は あれなんで血栓ができるんですか
あの心臓がブルブルとした時にじゃないですか
血液の流れが滞ってそこでできてしまうっていう そうそうそうそう
滞ってる血流がある時にワーファリンとか 工病庫薬を使うんだけど
感動脈疾患の場合は狭くなって内皮が削れたり 狭くなってそこに血小板がつく
ついて 血小板がつく病態だから そこでどんどん詰まっていく病態だから
今回は血小板薬を使わなきゃいけなくて アスピリンだったりクロピトグレル
リアノピリリン系かなっていう系の大きな国なんだけど そこは別に名前はどうでもいいんだけど
高血小板薬を使ってください 今は結構主流の中は二剤変容
ダプトってやつ DAPTでダプト
はい デュオアンティプレートレッドテラピーダプト
アスピリンとクロピトグレル デュオ
アンティプレートレット 高血小板
二剤高血小板 両方
あーセラピーでT そうそう
DAPTです
ありがとうございます あであの一応国家試験対策であのここだけちょっと言っとかなきゃなと思ったんだけど
労佐性強心症の場合はβブロッカー第一選択だよね はい
二系強心症の場合はβブロッカー使っていいか 〇か×か
二系 じゃあ×
なんでなんでなんで 二系は別にその
心臓の頑張り ではなくて感動脈のスパズムが原因だから
でβブロッカーを使うと ああそうかあの逆に
複合間神経由緯になってより誘発されるのか
というわけではない それもあるかもしれないけどどっちかというとβを遮断するとアドレナリンとかは逆にアルファに
行くでしょ あー血管収縮するのか
そう だからちょっと危ないっていう
なんかアルファブロッカー先に入れるみたいな
それはえっと 褐色細胞種かなそうそうそうそうそう褐色細胞種
あの あれ副陣クリーゼとはまた違う
ちょっとごめんごっちゃになってきた 副陣クリーゼとちょっとまた違うあの褐色細胞種ね褐色細胞種
合ってる合ってる褐色細胞種で うんはいはいはい
これはアルファ遮断 βブロッカー単独投与 そうそうそうそうそうまあそれとはちょっとまあ似てるけどちょっとちょっと違うんだけど
はいはいはい あーでも考え方は合ってる合ってるその
β遮断するとアルファに有意になっちゃって 血管を占めちゃうから
スパズムを起こしている 臨時症を起こしている感動脈では
βブロッカーはもう一応国家試験的には禁忌 ありがとうございます
心臓の条件
ただβ選択的遮断なら心臓のがんばりだけ抑えるから はい
使っちゃダメってわけでもない すごい三角なんか曖昧な
臨床的にはなんか曖昧な的なとこがあるらしいんだけど あー
まあちょっとテスト対策的には一応ね
一型共振症関連粛清ときはβブロッカーはちょっと禁忌っていう感じでまぁ覚えとけば
とりあえずはなんとか乗り切れるはいっ っていう感じですちょっとそこだけね
言っておこうと思う 今ちょうど
こういうあの教授にじきじきに教えてもらって これはぜひ紹介しなきゃなと思って
結構なんか 治療とかってすごいまあ難しいしなんかこう
もちろんまんま覚えてもいいんだけど 覚える量多い中でなんかなんとかこじつけて理由づけて覚えた方がいいと思って
そうねー 意外となんかニトログリセリン
共振症はニトログリセリンみたいな感じで結構覚えちゃってたから はい
いざデータブロッカーかーってなんかちょっと びっくりしちゃったよねなんか
ベータブロッカーは心臓の 心臓経理の時は正解率高いですね
あー 心不便な話をすると
やっぱり急性心不便はダメだけど あーそうなんだ
あーその なんでしたっけあのウェット&コールドみたいな話
そうだね あのー
急性心不便の場合は大小機能がもう一気に破綻しちゃってるから はい
心臓がもう 動かないみたいなって時に心臓の頑張りもっと抑えちゃったら
まあ 困っちゃうよね
っていうことね うん
それ以外は確かに言う通り多いですね ベータブロッカーの活躍の
出番が っていう感じです
はい
っていうのでいいですかね はい
じゃあ こんなところで
お疲れ様でした ありがとうございました
