呼吸困難の原因
どうもこんにちは、医学カタラーゼです。今日の問題は、45歳の男性、老差時の息切れ、全身倦怠感を主祖に来院した。
5年前からサイクリングで遠出をすると、息切れを自覚していた。
徐々に、徐々により、軽い老差で症状が出現するようになり、
半年前から15分程度の通勤でも息切れが出現し、 駅の階段を一気に登れないこともあった。
会社の検診では、以前から心雑音を指摘されていたが、 精査は行っていない。家族歴に突起すべきことはない。
意識は生命。 体温36度、脈拍88パーミニット、精。
血圧124の72。 呼吸数が16回パーミニット。
SPO2が95%ルームエア。 呼吸音に異常は認めない。
レバイン4⅙の 収縮器雑音を聴取する。
心電図では、左室抗電位、心室気外収縮の3連発を認めた。 心移行検査では、左室拡張膜器径が60mm。
60mm。 左室屈出率は40%であり、大動脈は2000弁と判断された。
連続波ドプラ法による測定では、大動脈弁、最大血流速度は5.0mPaであり、
大動脈弁構面積は0.65㎤と推定した。
適切な対応はどれか。
診断と検査結果
A、大動脈弁痴漢術。 B、埋め込み型除細胴器の植え込み。
C、トレッドミル運動負荷心電図。 D、治療せずに半年後に心移行検査。
E、ひとしんぼうリニオペプチド投与。
です。
あ、ごめん。一方じゃないわ。平方センチメートル。間違えた。 大動脈弁構面積は0.65平方センチメートル。
ごめん。間違えた。間違えた。
結構長い印象問題ですね。
ごめん。もう一回整理しようか。
呼吸困難があると。
ろうさ時の息切れ、全身倦怠感。
5年前からサイクリングでも息切れは自覚していました。
なるほどね。
徐々に軽いろうさで症状が出るようになって、半年前から15分程度の通勤でも息切れ。
なるほどね。
で、その後何でしたっけ?
で、会社の検診では心雑音は指摘されていたけど、精査を行っていない。
家族歴は特にない。
はい。
バイタルは全部比較的正常かな。
はい。
で、呼吸音に異常はなくて、収縮器雑音。レバイン6分の4。
収縮器に雑音があって大動脈が2000弁。
大動脈分2000弁。心電図では差質抗電位。
まあ差質拡大があると。
あとは心室気外収縮3連発。
なんだっけそれ。なんかあったなそんなの。
あとは心栄光検査で差質拡張膜器径が6センチだね。60ミリ。
それはでかいってこと?なんかでかそうな気がする。
で、EF差質駆出率は40%。
ちょっと落ちてんのか。拡張型心肥大なのかな。どうなんだろう。
で、大動脈弁の最大血流速度は5メートルパーセック。
まあ、わざわざそれを言ってるってことはそれがなんかのかなって気もするけど。
いやーどうなんですかね。
あとは最大弁光面積は0.5平方センチメートル。
それもね、そんなのあったなって感じですけど。
しょうがわからんな数字は。
治療の選択肢
で、選択肢ですか。
はい。適切な対応はA、大動脈弁痴漢術かB、植え込み型除細胴器。
C、トレッドミルで運動負荷心電図。
D、治療しないで半年後に心栄光。
E、ヒトシンボーリニョーペプチド。H,ANP等よ。
じゃあ一個ずつA。まずAが。
大動脈弁痴漢術。
うーん、弁痴漢。
まあなくも、いやどうなんだろう。弁で何じゃ。
AR?大動脈弁閉鎖不全みたいな。
いやーわからん。Bはなんですか。
植え込み型除細胴器の植え込み。
いやこれはなんか違うんじゃないのかな。ICD。
Cはなんですか。
トレッドミル運動負荷心電図。
あー、まあそうか。最初それはないだろうと思ったけど、それで原因精査もあり得るのか。
いやーでもちょっと違うような気もするな。Dは。あ、でもな。Dは。
治療しないで半年後に新衛校。
うーん、なんか呼吸困難って言ってんだからそれはダメなような気もするな。
Eは。
ヒトシンボーリニョーペプチドの等よ。
あー、心不全。
いやーむずいっすなー。まあちょっと明確な自信はないですが、運動負荷のCかリニョーペプチドのEかにしようかなって感じで。
いやーどっちなんだろうなー。でも確かに、あれ今は、今はもう自転車とか漕がなくても苦しいんでしたっけ。
えーと、今は半年前から15分程度の通勤でも息切れがして、駅の階段を一気に登れないこともあるらしい。
サイクリングでは、サイクリングで遠出すると5年前、それは5年前息切れはしてたけど、今は15分程度の通勤とか労作でも結構しんどいと。
なるほどね。いやーちょっと、そういうあれで運動負荷やってもちょっと違うような気もする。
だから、Eのペプチドにします。リニョーペプチド。
ファイナルアンサー。
はい。
正解は、Aの大動脈弁痴漢術です。
そっちかー。むずい。全然わからん。
で、この、この病態は、ひでさんの大動脈弁、閉鎖不全って言ってたけど、
はい。
大動脈弁の、
ES?の方?
そう。
要は雑音だもんね。
で、収縮器雑音。
あーそうかそうか。
閉鎖不全は、拡張器雑音だよね。
あーそっか。
逆流してくるから。
あーそっか。
うんうんうん。
で、ヒントは、もちろん息切れとか倦怠感とか、
えーと、漏鎖時の倦怠感、息切れとかあるけど、
えーと、鎖室抗電位。
これ審査器、心拡大って言ってたけど、
心、まあ肥大だね、どっちかというと。
あーはいはいはい。
大動脈弁の出口が塞がってるから、
その分、心臓がこうモリモリ、筋肉モリモリになって、
うんうん。
筋肉モリモリになると、まあその分心電図の電位もまあ上がりそうだよね。
そうですね。
パワーが上がってね。
もあるけど、まああとは、この人は二線弁っていうのもあるし、
あとは、えーと、連続ハドプラで、
最大血流速度が5.0メートルパーセック。
はい。
と、弁耕面積が0.65平方センチメートル。
これはまあちょっと覚えなきゃいけない事故になってしまって、あれなんだけど、
この最大血流速度は上がってるか下がってるか、
早くなってるか遅くなってるか、どっち?
まあ、早くなってんじゃないですか。
そう、早くなってて、弁耕面積これはどうなってる?
大きくなってるか小さくなってるか。
まあ小さくなってる。
そう。
で、しかもその具合ってどんぐ、具合ってどう?
その重症なのか軽症なのか。
あーなんか、わかったなー。
1以下だとうんたらみたいな弁耕面積。
いやーちょっと数字覚えてないですね。
いやでもその通り、1以下が重症なんですよ。
あー。
なんだけど、ちょっと俺聞きたくて、正常値ってじゃあどれくらい?弁耕面積。
あー。
えーでも、まああの。
異常値ばっか俺覚えてて、いざ正常値って何だろうと思って、ちょっと調べたんだけど。
ちょっと待って、解剖のさ、あれをイメージするとさ、その正常値って何か、そもそも弁耕面積ってあの、大臓脈弁のあそこの、あれが全開になったときの面積みたいなイメージ?
ってことかな、おそらく。
であれだと、んーなんか、まあイメージ直径、1、2センチ?
2センチはねえか。
いやでも2センチくらいあるか。
直径2センチだとすると、まあ1×1×3.14で、3くらいありそうやな。
すごい。すごい。いやほんとそうなんですよ。3センチ、3平方センチメートルなんですよ。
あーまあまあまあ。
すごい。なんか1円玉程度くらいらしいです。
あーなるほどね。
で、3平方センチメートル。3が正常値で、で1以下が重症なんですよ。さっき言ってくれた1以下。
はい。
まあ要は3分の1以下が重症。で軽症、中症、中等症は半分くらいなんですよ。1.5くらい。
へー。
1.5、あごめんなさい、ごめん1.5じゃない、あの3センチから半分が中ぐらい。そこから3分の1が重症。
はい。
でまあざっくり、なんかこういう考え方すればいいんだって、なんか改めて思った。なんか後で調べて。
なんか正常覚えて、そっから半分、3分の1みたいな。
確かにね。まあ正常は知っておきたいですよね。
そうそうそう。でそれの、えっと4分の1になると超重症。だから0.7とか0.6とからしい。
ほー。
てか半分、2分の1、3分の1、4分の1で中症、重症、超重症らしいです。
なるほどです。
ていうのでこの人は弁考面積が0.65平方センチ。てかまあほぼ超重症に近い。
あー。1の半分。
1の、あ3センチ、3平方センチのえっと4分の1ぐらいか。
ほー。
で最大血流速度はどれ、この人は5.0メートルパーセックなんだけどどれくらいで重症か。
えっとちょっと全然わかんないっす。
4、4を4.0メートルパーセック超えると重症。
ほー。
で厚角差も40、収縮器の平均厚角差が40ミリメーターHGを超えると重症。で中積力になるんすよ。
えー。
4、4、まあなんか最初俺なんか4、4絡み、4、4、4、41で最初覚えてたんだけど。
うーん。
まあ忘れるじゃんそれ。
まあちょっとですね一瞬、まあ超直前なら。
超直前なら覚えてるけどなんかまあ忘れるじゃん。
うん。
だからせめて弁公面積とかはまあ正常値が3っていう1円程度の3センチって、3平方センチって覚えて。
うん。
そっからその中等症、重症、超重症がその2分の1、3分の1、4分の1ってなんかざっくり覚えとけば結構絞れるかなと思って。
確かにね。
であとは4、であとは4絡み。
最大結粒速度が4メーターパーセック。
厚角さが40ミリメーターHG。
4絡みで覚えてもいいのかなって思った。
なるほど。
すごいちょっと無理やり感もあるけど。
ただこれはその結構先生もなんか重要視してて、これ覚えてないとその重症度がわからないと。
で重症ってことはもう絶対このベンチ感しなきゃいけないんですよ。
はい。タビみたいな。
タビとかあとはあのー、まあ開胸、あの胸開いてオペするか。
はい。
っていうことなんだけど、なんかあのー、なんかちょっと話したかったのが、この選択肢にもなんていうの、この治療せずに半年後にエコーとかあるんだけど、
呼吸困難と薬の必要性
こういうのってその、例えばなんか急害で息切れとか、あとはなんだろう、失神とか胸痛とかできて大同脈弁のこういう重症なエースの人が来たときに、大同脈弁共作症の人が来たときに、
この人になんかその治療を進めるとかっていうのをその、まあまずこの重症ぐらい知らないと治療も進めらんないじゃん。
そうね。
あとやんないと、やんないと突然死するリスクもあるんですよ、そのASって、大同脈弁共作って。
AS、突然死怖いね、確かに。
突然死っていうリスクがあるじゃん。だからその、そういうリスクも説明しなきゃいけないんですよ。
はいはいはい。
ってなったときに、なんかその、なんか最初はこの文字、あの数字とかこういうのなんかとりあえず覚えてたけど、なんかいざれ印象になったときに、こういう人たちその突然死するリスクがある、急変するリスクがあるじゃないですか。
うんうんうん。
そういう人にまずその絶対この治療しないと、もう死ぬ可能性があると。
なるほど。
っていうリスクをまず説明しなきゃいけないのと、じゃあこの人がいざ病院内で、例えば急変したと。
はい。
したときにその、この人って助けられると思う?ひでさんは。
急変したとき?
うん。CP、例えばなんかCPA、あのー心停止しましたと。心肺創生この人はできる?
なんか、何でしたっけ、あれ何の、何かが出たらあと余命何年みたいななんか。
うんそうそうそう。あ、それはそう、あのー。
こういうのはあったけど、だからってことは要するにその、なんか不可逆性というか、そうなる前にその早めに。
治療しないといけない。
うん。
だからなってしまったら結構もう厳しいんじゃないですか。
そうそう。さっき言ってた無治療で平均余命は共振痛が出たら5年。
だから1年生、医学科1年生で共振痛出たら国家試験受けれないと。
おー。
で、失神発作出現後は3年。
はい。
で、僕たちは今4年生だから研修はできないと。
こわ。
心不全症状が出たら2年、平均余命2年らしいです。だから卒業、俺らは卒業できないね。
はい。
なんだけどその、なんていうの、もちろんその厳しいって言ってたけど、そのなごさ、ひでさんその厳しいって言ってたじゃん、その助けるっていうのがこういうのが出たら。
じゃなくてその、それはそうなんだけど、そもそもそのCPAって効果あると思う?
CPAってあの、ごめんなさい、心肺創生って効果ある?こういう人たちにって、いざ急変した時に。
え、その心停止で心的電気ショックを、効果があったってこと?
そう、やって、その、ロスクする、心肺、なんだっけ、心拍、再開する、その、見込めるか。
まあもちろんその、当然やるとして、見込めるかは、まあ見込めないんですか、じゃあ。
なんか病態考えるとさ、その、あれって心肺創生ってその、胸を押してさ、血流をとりあえず何とか循環、無理やり循環させるのが、胸骨圧迫とかじゃん。
はい。
でもこの人たちって、心臓に蓋がついてんだよね。もう、開かない蓋がついてんでしょ。
あー、ASで大動脈面がもう。
そう、特に超重症の場合、押してももう蓋が開いてない状態で、俺ら心臓を押さなきゃいけないわけじゃん。
なるほど。
ってなると、やっても、ほとんどロスクって見込めなそうじゃない。
まあ、そうね。
もちろん、試みるは一生懸命やるけど、いざ急変したときに、かなり厳しい状態じゃん。
はい。
だからその、例えば、いざ入院、急害でAS患者が来たときに、急変したときに心肺創生しますかとか、希望しますか、基幹相談希望しますかとか、聞かなきゃいけないんですよ。
はい。
特に俺ら、研修医になったときとかって、俺らの仕事になるわけよ、いざ。
DNCRをどうするかっていう。
やりますか、そうそうそうそう。
でも、この人たち、それやったところで、もう急変したらもう見込めないんですよ、はっきり言って。
なるほど。
だから、俺らがやんなきゃいけないのは、ここで帰ると、まずいと。
まあその、一刻も早く食い止めるというか。
そう、治療をとにかく根本的に大動脈弁を開くような、大動脈弁、痴漢術とかタビとか、治療をしないと、いざ急変しても何もできないよっていうのをしっかり説明してあげないと、患者さんそこらへん分かんないから。
ああ、まあ確かに。
でも、急害だったら、早めに今週中とか明日とかに、順内なのかな、頑期内に来てくださいね、みたいな感じなのかな。
いや、こういう症状で重症ってなったら、もうその日入院ですよ。
入院ですか。
うん。
そりゃそうか。
うん。
本当にいつ倒れるか分かんないし、いつ突然死するか分かんないから、とりあえず一刻も早く治療なんですよ、この場合。
心肺蘇生でロスクは本当に見込めない、蓋が閉まってるから、見込めないから、帰りたいって言われても、結構これはしっかり言わないと患者さんのためにもならない。
家族のためにもならないから。
確かに。
だから、この重症度の数値を、とりあえず覚えるってのももちろんいいんだけど、重みがしっかりあるっていうのが今回実感したんよね。
なるほどね。
これ覚えてないと説得力もないじゃん、かなり数値が悪いと。
だから、本当に治療をしないと、いざ倒れてきても本当に何もできないと。
なるほど。
治療と患者への説明
で、これさえすれば、もしかしてまだ全然生きることもできるから、
もしまだやりたいことがいっぱいあるなら、これをもうやる手しかないですよっていうのをやっぱり説明する義務があるよね。
そうだね。
その数字をもちろん現場で毎日使うってなれば覚えるだろうけど、なかなか覚え続けるっていうのも大変です。
そういう数字も試験のときは出ないんだ、基準値のあれが。
そうだね、この。
厳しいですね。
結構覚えるのきついけど、実習で重みを受け止められる場でもあるから、
なんでこれ覚えなきゃいけないのかっていうのを結びつけるといいかなっていうのはちょっと思ったんよね。
必要性ってことね。
とりあえず弁公面積は3が正常値で、3平方センチが正常で、そっから1分の1、3分の1、4分の1とか。
あとは4絡み。で、とりあえず覚えて、あとはしっかり対応してあげるのがいいのかなっていう感じですね。
はい。
はい、っていう感じです。
とりあえずこんな感じでいいか。ちょっと鳴らなかったし。
ありがとうございました。
はい、ありがとうございます。
