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こんにちは、医学カタラーゼです。
今日の問題は、
76歳の男性、角炭の増悪を主催に、
入所している介護施設の職員ともなれてLINEした。
8年前に胃がんに対して、胃全滴術を受けた。
その後、体重減少をきたし、5年前から角炭が出現した。
1週間前から角炭量が増加し、角質困難となったため受診した。
身長157cm、体重41kg、体温37.5、脈圧72、性、血圧134の84、呼吸数18、spO296。
両足の胸部に高スクラックル図を聴取する。
皮膚のツルゴールは低下している。
血液所見、赤血球424万、ヘモグロビン13.6、ヘモアクトクリット28%、
白血球11400、甲中球81%、胆球5%、リンパ94%、血小板35万。
血液性化学所見、総タンパク7.9g、血清RV2.7g、尿素窒素37mg、
クレアチニン0.8mg、CRP13mg。
核タングラム染色標本を次に示す。
吐息を開始し、この微生物の童貞及び薬剤柑橘性試験の結果を待つ間に、
投与すべき抗菌薬はどれか。
グラム染色標本の画像ですが、赤い色で細長い菌が写っています。
選択肢A.セファゾリンB.ピペラシリンC.バンコマイシンD.クリンダマイシンE.ベンジルペニシリン
はい、という感じです。
難しいね。とりあえず核タンの増悪が主層。
そうですね。
で、依然的もしていると。
はい。
で、ちょっとごめん、バイタルのところで。
はい。そうですね。
ちょっと全部ピックアップできなかったんですけど、どこがちょっと。
この両側にコースクラックル。
コースクラックルがあるっていうところ。
なんか肺炎っぽいのがありそうですね。
ところと、あとこのグラム染色の。
はい、グラム陰性のピンク。
赤。
赤ピンクの細長い。
GNR。グラムネガティブロッド。
はい。
だから、グラム陰性換気。
で、バイタルのところで、バンクレヒってどんな。
03:04
ニョーソチスト37のクレアチニン0.8ですね。
クレアチニンは0.8。
バンが37。
37、ちょっと脱水あるかもね。
で、そこはあんまり関係ないのか、結局。
結局肺炎の治療に行うのはどれか。
グラム陰性換気。
で、この人はどこにいる人なの。
介護施設ですね。
介護施設。
これはちょっと厄介だな。
グラム陰性換気で、介護施設にいると。
介護施設、しかも依然的してると。
依然的してる人、たまに否定もしてる人もいるから、
ちょっと注意しないといけないのもあるけど、
Aがセファゾリン。
セファゾリン。
セファゾリングラム陽性カバーだったような気がするから、
ちょっと違う。
Bがピペラシリン。
ピペラシリンタゾバクタムは、
タゾバクタムは今回入ってないけど、
ピペラシリンは確か陰性カバーもあったような気がするけど、
タゾバクタムもベータラクタマーゼ素外薬も入ってないと、
確かダメだったような気もするけど、
緑濃菌カバーもあった気がする。
一応保留。
ワンチャンあり。
Cがバンコマイシン。
バンコマイシンはMRSAとか、
グラム陽性吸菌とかそっち系を狙いたいから、
これは一回外していいかなって思います。
ではC一旦外しで、
D、クリンダマイシン。
クリンダマイシンは、
クリンダマイシン、
結構第一選択ってならないことが多いかなって意味で、
ちょっと一回外すかな。
特定した後に使うようなイメージ。
じゃあ最後のEがベンジルペニシリン。
ベンジルペニシリン。
ベンジルペニシリンもペニシリン系だから、
ちょっと使わないよりに考えてはいる。
だから、
ごめん、質問ってなんだっけ?
質問が、
エンピリックを始めるときに何をしますかと。
06:00
エンピリックを始めるときに何をしますかと。
エンピリック開始のためにグラム陰性肝菌で、
これいい問題、難しいね。
しかも介護施設なんでしょ?
緑脳菌カバーしたいなっていうのはあって、
ピペラシリンでいきたいかな。
ピペラシリンと、
ピペラシリンがBだっけ?
今残っているのはAのセファゾリン、
Bのピペラシリンかな?
セファゾリンは無し。
セファゾリンはちょっと外しておいて、
じゃあBのピペラシリン。
Cが?
バンコマイシン。
これは違う。
Dがクリンダマイシン。
クリンダマイシン。
これもエンピリックで使ってもいいんじゃいいんだけど、
なんかちょっと違うような気がするんで、
とりあえずじゃあピペラシリンで、
ちょっと自信はないけどピペラシリンでお願いします。
ファイナルアンサー?
はい。
おー正解です。
っしゃ!
これはすごい。
そうです。
だいたい考えもその通りということで、
抗菌薬がどれに対して使われるかっていうのを
正確に覚えているかっていうところかなと。
これはちょっと自分で取材しておいた例なんですけど、
やっぱり抗菌薬大変じゃないですか。
めっちゃ難しい。
めっちゃ難しい。
これがグラム溶性に使うとか、
インスインに使うとか、
ケンキ性に使うとか、
そういったのをちょっと相談したいなと思って、
これを出させていただいたんですけど、
一応解説をしますと、
グラム陰性肝菌があって、
医療・介護関連肺炎ということで、
緑濃菌も、
緑濃菌または肺炎肝菌ではないかというところを
伺われると。
肺炎肝菌別名何?
え?肺炎肝菌別名?
モラクセラみたいな。
モラクセラはあれグラム陰性の球菌。
肺炎肝菌別名何だろう。
クレブシエラ。
クレブシエラ?
クレブシエラ。
あれ肺炎肝菌別名。
なるほどね。
肺炎肝菌のクレブシエラか、
緑濃菌のカバーを考えていると。
考えていると。
はい。
一応選択肢のところを解説すると、
セファゾリンは第一世代セフェム系抗菌薬。
セフェム系は第一から第何まである?
第3とか?
第4まであって、
一応1から4になるにつれて、
どう変わるの?
カバーが広くなる?
そうそう。カバーが広くなって、
第一世代がグラム陽性球菌。
09:04
それから、世代が上がりにつれて、
グラムのカバーが増える。
だんだん遠いところというか、
違うところまで。
そうそう。
なるほど。
というところで、
緑濃菌には無効であると。
そう。
そう書いてあります。
緑濃菌に有効なセフェム系としては、
第3世代のセフタジジム、
第4世代のセフェピムなどがあると。
セフタジジムが第3?
はい。第3。
セフェピムが、
4。
4。そうそう。確かそうそう。
セフタジジムピムは、
どっかの参考書だったんだけど、
VIP専用って言ってた。
高い?みたいな?
別に、あれよ。
覚え方として。
VIPって別に、
メッシとかロナウドとか、
そういう人じゃなくて、
特別な菌に対する。
それがセフタジジム。
とセフェピム。
は、特別な時に使うと。
緑濃菌とか、
そういうのを退治したい時に、
普通はあんまり出てこない、
病原菌?
肺炎吸菌とか、
結構メジャーっていうか、
そういうのじゃない時の、
菌を退治したい時は、
ジジムピム。
セフタジジムセフェピム。
だった気がする。
なるほど。
昨日ちょうどちょっと復習してた、それ。
すごい。
タイムリーな。
いや、抗菌薬難しいからね。
抗菌薬ね、
たくさんあって、
2つ目のB、ピペラシリンが
広域のペニシリン系抗菌薬で、
肺炎含菌、
クレブシエラや
緑濃菌に
強い抗菌作用を有する。
で、正解である。
結構なんかあれ、
ピペラシリンタゾバクタム。
タゾバクタムって何?
タゾバクタムは、
タゾバクタム、
バクタムだから、
バクタムって聞き覚えが。
ピペラシリンが、
いわゆる抗菌薬。
ブロードスペクトラム、
広域の、
広いスペクトラムの
抗菌薬。
それに、
ベータラクタマーゼ素外薬
つけることで、
菌が持っている、
ベータラクタムが持っている
抗菌薬を分解する
酵素を止める。
のがベータラクタマーゼ素外薬。
それがタゾバクタム?
それがタゾバクタム。
12:01
オグサワ知ってるじゃん。
オグサワのオーグメンチン。
オグサワのオグ。
オーグメンチンも一緒。
サワシリンに
オーグメンチンくっつけると、
サワシリンが
分解されにくくなる。
なるほど。
助けるというか。
分解されにくくして、
分解酵素を持っている
菌にも
使えるように。
補強してあげてる。
そもそも、
ベータラクタマーゼ素外薬を
持っている菌が、
どんなタイプの菌?
どんなタイプか。
すごい
大きな括りで、
抗菌性の菌か、
菌菌性の菌か。
そうですね。
抗菌性か菌菌性か。
抗菌性?
えっとね。
だいたい持っているのは菌菌性。
菌菌性菌が結構ベータラクタマーゼ
っていうのを
持っているんですよ。
ペンシリンとかああいうのを壊しちゃう。
だから、
ベータラクタマーゼ素外薬を
入れると、一緒にあげると、
菌菌性菌も
退治できる。
なるほど。
一般的に大きな括りで考えると、
タゾバクタムとか
オーグサワのオーグを入れると、
オーグ免治に入れると、
菌菌性菌もなんとかカバーできる。
ようになることが
多いっていうのが
言われている。
抗菌性の菌だけでなく。
菌菌性もカバーできるっていう。
次のCの
バンコマイシン。
バンコマイシンはMRSAや長球菌
からのグラム溶性菌に対するものです。
次のDのクリンダマイシン。
これは菌菌性菌に
抗菌作用する。
さっき言ってたピペラシリンと
一緒に使うタゾバクタム。
ピペラシリンタゾバクタムであれば
菌菌性菌にも
対応できる。
クリンダマイシンは
菌菌性菌に
Dのメインに
効くんですけど
例えばピペラシリン
タゾバクタムを
組み合わせで使っていれば
菌菌性菌もカバーできる。
今回選択肢には
ピペラシリンだけだけど
ベータラクタマで素早く入れると
菌菌性菌のカバーもできる。
クリンダマイシンも同じ。
クリンダマイシンは
これは単独で
菌菌性菌のカバー。
結構
抗菌性菌に対する
対応がある
15:00
ペニシリン系とか
と
ペニシリン系のお薬と
アミノグリコシド系の
クリンダマイシンとか
一緒にあげると
菌菌性、抗菌性両方をカバーできる。
結構アミノグリコシド系の
お薬は
ペニシリン系とも相性がいい。
シネラジーエフェクトがある。
シネラジーって何て言うのかな。
相乗効果みたいな。
アミノグリコシド系入れると
助けてくれることが
クリンダマイシン結構
併用お薬として使われることが多い。
っていうのは聞いたことがある。
アミノグリコシド系がペニシリン系を
助けてくれるみたいな。
Eのベンジルペニシリン。
これもグラム溶性吸菌。
いわゆるペニシリン系は
グラム溶性菌に対する
カバーが多いのかな。
その中で
ペニシリン系だけれども
ピペラシリンは広域である。
という問題でした。
この
だいぶ基本的な
緑濃菌は
グラム染色吸菌
肝菌と言うとどこに?
緑濃菌?
緑濃菌はグラム陰性の
肝菌。この問題も
今回の
核談の中にグラム陰性の肝菌がいる。
だからそうか。
緑濃菌を疑ってカバーする。
緑濃菌結構
どんな特徴がある?
緑濃菌は
悪質みたいな
イメージが
分からない。
緑濃菌は
水道水や洗面所
にいる。
サルモネラやシゲラなど
O157など
病原性細菌
みたいな感じがある。
緑濃菌は
特に病院や
介護施設の洗面所に多い。
ある意味
どこにでもいる
という感じ
18:00
はある。
緑濃菌で
タゾバクタムや
愛の使われる理由
タゾバクタム
ベータラクタマゼ素が入れる理由
そこらへんの水道水や
洗面所にいるわけじゃん。
そこらへんの洗面所にいるのは
菌以外には?
菌以外にもいるもの?
それもあるかもしれない。
カビとかも普通に
そこらへん
人間はカビとも一緒に生きてるわけじゃん。
心菌?
心菌って
一番最初に
見つけられたペニシリンって
どこから来てるんだっけ?
カビが作ったやつだよね。
カビもペニシリン
自然と作ってるわけじゃん。
自然の中で生きていくためにも
ベータラクタマゼ持ってないと
ダメみたいな。
じゃないと
洗面所のそこらへんに
生きていけないじゃん。
自分でも。
緑の菌の気持ちになって
周りにいるカビが
ベータラクタマゼ
ペニシリン作ってたら
やられちゃうじゃん。緑の菌。
だからペニシリンではやられないと。
ペニシリンやらないように
分解するコースを
習得したみたいな。
ペニシリンにやられないための
ベータラクタマゼ。
進化の糧で作ったのかな。
だからタゾバクタム
も入れることもいい。
ピビラシリンにタゾバクタム、ゾシン
使うんですよ。
ベータラクタマゼによって
ペニシリンが分解される。
抗菌薬が分解される。
患者さんが緑の菌持ってたとして
ピビラシリン
入れました。
でも入れたのに
それを分解しちゃったら
効き目なくなるじゃん。
じゃあそれを何とか
長持ちさせようって意味で
タゾバクタムとか
ベータラクタマゼ素害薬を
一緒にあげるっていう。
あとクリンダマイシン結構
あれと一緒に
ケンキセイキンに
ケンキセイキンもそうなんだけど
あと
オウショクブドウ吸菌とか
ヨウレン菌とかが
起こす
TSS
TSSって何?
TSS
なんだっけ
トキシックショック
ショックシンドローム
あれを起こす菌が
21:00
オウショクブドウ吸菌と
ヨウレン菌じゃん
あれは毒素によって起こるわけじゃん
クリンダマイシン結構確か
毒素を
抑制させる
作用を持ってて
トキシックショック症候群疑われた時に
ああいうバンコマイシンと
一緒に
ヨウレン菌とか入れることがある
別にケンキセイキン
というわけではなく
毒素抑制作用を狙って
入れることもあるらしい
実際そこら辺ちょっと使ってみたことないから
わかんないけど
そういう作用も報告されてるらしい
超豆知識
今回は全然関係ないけど
これはすごいですね
最後に抗菌薬
たくさんあるし
どれがどれっていうのは
非常に丸暗記に
どうしてもなっちゃいがち
というか
さっきみたいな
ピペラシリンを助けるための
タトバクタムみたいな
原理的なところも覚えつつ
だとは思うんですけど
コツみたいなのって
あります?
まず
一番最初に薬理で
絶対覚えさせられるじゃん
あの時に
一個一個名前覚えていくのは
最初の特に一年
例えば
大体の医学部私学生
二年生くらいでやるのかな
最初の薬理
二年生か三年生
大体二年生かな
でやるときに
一個一個名前覚えていくのは
ペニシリン系は
なんとかシリンってついたら
大体ペニシリン系
で
マクロライド系は
どんな語尾がついてくるの
マイシン
マクロ
ロマイシン
ロマイシン
マクロライドじゃん
だからマとロが
マクロライドの名前に入ってるじゃん
だからロマイシン
ロマイシン
じゃあアミノグリコシド系は
がマイシン
アミノグリコシド系がここがトリックで
こっちがマイシン
よく多分ロマイシンとマイシンのとこで
まず混乱する人がいるんだけど
マクロライドは
マクロ
が入ってるからロマイシン
でバンコマイシンだけ別
バンコマイシンだけそう別で
バンコマイシンは超有名
何回も出てくるから
バンコマイシンはちょっと気合で覚えても
アリだとは思う
MRSAと来たらバンコマイシン
本当にしょっちゅう出てくる
一対一で覚えてもいい
しょっちゅう出てくるから
24:00
あとなんだっけ他に
あとはテトラサイクリン系とか
テトラサイクリンもそのまんま
サイクリン
ついてれば
テトラサイクリン
あとはキノロン系とか
キノロン系もね
キノロンはあれ
俺が一番最初に覚えたときは
自分が最初に一番覚えたときは
もうニューキノロン
キが入ってるからなんとかキサシ
キが入ってれば
お薬の名前にキって入ってれば
まあまあまあだいたい
ニューキノロン系かな
キキキみたいな
キノロンキサシ
全部覚えようとする
レボフロキサシン
はこういう作用こういう作用なんとか
キサシン
この作用とか
そこをまず
一個一個やってしまうと
もう覚える量半端ないから
まず語尾
キサシンロマイシン
サイクリン
シリン
でまず行くのが
いいかなって思う
ざっくり
まずざっくり
であとは
ちょっとずつ細かいとこ
覚えていくっていうか
マクロライドロマイシン
アミノ
グリコシドマイシン
なんとかシリン
ペニシリン
それだけ別にベータラクタム系
MRSAと
であとキノロン系が
キサシン
キノロンキサシン
あとなんか
多分一番最初に
多分ヤクリとかでも
副作用と一緒に覚えさせられるんだよね
多分
その副作用結構特徴的なのもあるから
そこから
一個なんかキサシンは
これ
ペニシリンの副作用はこれ
とりあえずそこから覚えていくのも
一つかもしれない
副作用しょっちゅう聞かれるから
そこも一つかな
難しいよね
難しいですね
一個一個やっていくしかないですね
繰り返し繰り返しっていうのも大事
一回で覚えようとしないで
何回も出会ったとき
毎回復習して
やっていく必要もあるかな
あと問題通して
今日みたいな問題通してやっても
すごい良いと思う実際
今回グラム陰性肝筋が出て
セファゾリンは
ダメなんだ
セファゾリンは
第一世代なんだ
じゃあグラム陰性肝筋は
ダメなんだみたいな
そうやって問題通して慣れていくのも
一つの手だと思う実際
27:01
ですね
慣れが大事
結局そうなっちゃうんだけど
でもコツがあれば
いろんな考えてやるのも
一つかな
じゃあ今日は
ありがとうございました
